老年人高位胃病变160例外科治疗的护理体会
 |
胃高位溃疡是指发生于贲门以下3.0 cm内的胃小弯、贲门及胃底部的溃疡病[1]，本院自1991年1月至2001年12月经胃镜检出，并经病理证实为胃高位病变504例，其中60岁以上老年人160例，进行了手术治疗、效果满意，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组160例，男144例，女16例，年龄均≥60岁，良性68例，恶性92例。
1.2 病程 出现症状到就诊时间，6个月内34例(恶性48例)，6~12个月20例(恶性36例)，1年以上12例(恶性8)，2年以上2例(恶性0)。
1.3 溃疡部位 贲门部32例，恶性58例，胃底部12例，恶性10例，胃体上部20例，恶性24例。
2 手术方式的选择
术组160例老年性高位病变，均行手术治疗，术中视肿瘤的位置、大小、浸润程度等因素，选择不同的术式，见表1。
注：术式1根治性全胃切除，食管空肠Roux-Y吻合术；术式2根治性胃次全切除，胃空肠吻合术；术式3根治性近端胃大部切除术或胃食道吻合术；术式4近端胃大部切除术、残胃食道吻合术；术式5胃次全切除、胃空肠吻合术；术式6剖腹探查，未切除；术式7姑息性切除癌肿
3 讨论
3.1 术前全身状况评估 通过血压测定，胸部X线透视，心电图检查，血、尿、便检查和一些特殊生化检查结果进行评估。对高血压、动脉硬化的患者，术前(入院后)应监测血压波动，采取相应措施，控制血压，呼吸系统患者有慢性支气管炎及肺心病者，术前应进行有效的治疗，加强生活护理，糖尿病患者评估饮食，检查血糖波动，老年男性患者，术前要了解有无慢性前列腺炎及前列腺肥大，以免术后尿潴留。
3.2 健康知识量评估 患者入院后，就应当通过与患者及家属的交谈，了解患者原有的健康状况，自我保健知识的掌握程度，有计划的进行疾病相关知识讲解，以便患者掌握保健知识，配合治疗，了解患者对手术的恐惧，特别是对癌症的担心，对患者讲解手术的效果，并请已手术的患者讲解手术后的恢复，使患者充满信心。
3.3 术后护理
3.3.1 本组患者未清醒前应采取平卧位，头偏向一侧，保护呼吸道通畅，并注意吸痰和清洁口腔，清醒后如果脉搏稳定即可半坐位。
3.3.2 术后及时测量血压、脉搏、呼吸等，一般2~4 h测1次，当有变化时随时测量，术后患者由于手术时的刺激反应，大多有低热，在38℃左右为外科热，2~3 d即恢复正常，无需处理。如继续发热或体温有所升高，应注意有无感染等情况。
3.3.3 如在冬季，术后注意保暖，防止感冒，如在夏季，要防止中暑，术后1周内避免探望，以免带来外界的细菌，增加感染机会。
3.3.4 术后一般留置2~3 d，必要时可更长，注意观察胃管减压是否通畅，并仔细记录引流液的量及颜色，手术当时的引流液可为较淡的血性液体，属正常现象，如引流液增多，颜色加深或有鲜血，应及时报告医师，注意有无吻合口出血。协助家属掌握胃肠减压方法，帮助患者处理疼痛，密切观察胃肠减压和腹腔引流管引流液体的量和性状，由于全胃切除是腹部外科较大手术，二个吻合口和十二指肠残端能否愈合，胃肠减压起到了至观重要的作用，应保持胃肠减压通畅，尽量引出消化液，为减少吻合口瘘的发生，应经常调整胃管位置，防止阻塞。若胃肠道蠕动恢复正常，有肛门排气后，可拔除胃管。胃管拔除必须征得医师同意，做到万无一失，一旦发生吻合口漏，大部分消化液能够引出，因此应密切观察引流液的量和颜色。
3.3.5 术后并发症的护理 反流性食管炎：是全胃切除后较常见的并发症，临床表现为进食后出现胸骨后烧灼感、反酸、嗳气，出现了一些与术前相似的症状，这一并发症是由于正常生理通道改变，肠道发生逆蠕动引起，应向患者仔细解释病情，消除患者顾虑，这一症状经用药后全部得以解释。
吻合口瘘是一种较为严重的并发症，患者表现为术后6~8 d突发腹痛，肌紧张，引流管中有混浊液体流出，在医师指导下给予相应处理，争取家属积极配合，密切监测生命指征，持续负压吸引引流管，减少引流管周围发生腐烂，定期在引流管口周围涂锌化油软膏。
3.4 高位癌切除的方法很多，有关手术分式的选择，笔者认为主要根据肿瘤的大小、部位来进行选择。①凡高位胃癌应争取做全胃切除术，特别是贲门胃底部癌应较大范围切除，并游离食管下段3 cm以上。(本院均使用美国强生公司生产的一次性吻合器25号)；②近端胃大部切除、胃食道吻合术，其上端切除与全胃一样，保留了胃窦，建立了较符合生理的消化道顺序，行幽门成形，可减缓并发症的发生，但部分胃切除面积不只(一般于肿物下6~7 cm切断胃)，仅适于贲门或胃底癌较为局限者；③胃远端次全切除术，适于体上部癌肿边缘距贲门有一段距离者，可切除胃的85%~90%，残胃与空肠吻合，但此法保守，上切断端往往未切干净，应严格掌握其适应证；④癌肿局部切除仅用于根治切除已属不可能，但又有贲门梗阻、出血、穿孔者。
3.5 术后合并症
3.5.1 全胃切除术后合并症 自1897年首次全胃切除以来，胃肠道重建方法达数十种，但各有优劣，胃肠道重建方式很大程度上决定了术后早期致命性吻合口瘘的发生率和患者远期生活质量，有报告[4]全胃切除后除吻合口瘘外，还有并发胆囊炎(2%)和胰瘘(9%)，这与淋巴清扫有关。我科均采用食管空肠P型Roux-Y吻合术，并采用美国强生櫪公司生产一次性25号吻合器，使吻合口瘘发生率明显降低，但患者常有返流性食管炎、脂肪痢、贫血、骨质疏松等并发症，采用少量多餐，避免高渗甜食，长期服用消化酶制剂、制酸剂及黏膜保护剂。
3.5.2 近端胃大部切除术后并发症 主要是幽门功能失调所致的胃潴留，后者可引起或加重返流性食管炎，这与胃迷走神经根切除有关，在手术中做了幽门成形，效果尚好，所以近端胃大部切除附加幽门成形术仍是贲门胃底病变较好的术式之一，它在维持消化道生理功能方面优于全胃切除术。
参考文献
[1] 龙焱华，黄经，王昌华，等.高位胃溃疡46例临床分析.临床内科杂志，1984，1(3):46.
[2] Rodney Maingot.Abdominal operation,Volume One 7 edition New York:Appleton-century-crofts， 1980：211-54.
[3] 周岱云,等.上消化道纤维内镜临床应用.上海科学技术出版社,1982:85.
[4] 詹乐恒，张有成，王世栋.胃高位病变手术治疗体会.甘肃医药，1989，8(5):277-279., 百拇医药(陈 芳 陈碧芳 叶 婷)