重型颅脑损伤患者气管切开术护理干预
【摘要】 目的探讨重度颅脑损伤患者气管切开护理的方法。方法 对68例重度颅脑损伤患者气管切开后的护理工作和病情演变情况进行回顾性分析探讨。结果 68例患者采取我们的护理措施后，除2例因颅脑损伤严重死亡外，其余均安全渡过急性期，有3例发生了肺部感染，经积极治疗后，最终拔除气管套管，痊愈出院。结论 对于重度颅脑损伤患者气管切开后，做好基础护理，采取有效的气道湿化，及时清除气道分泌物，防止肺部感染，防止消化道呕吐物返流入呼吸道等措施是护理工作的关键。
【关键词】 重度颅脑损伤； 气管切开； 护理
作者单位：163316黑龙江省大庆市人民医院
颅脑损伤是指脑组织于伤后充血、淤血、皮质及皮质下有小出血点，尚有软脑膜及脑组织的破裂，破裂处有出血、水肿、神经细胞坏死等器质性损害。一般病情危重，发展快，并有多变、易变、突变等特点，随时都有发生脑疝导致死亡的危险。其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键，预防重在做好呼吸道管理，防止交叉感染，保持室内环境整洁，加强营养支持等，现就我科近2年来收治重型颅脑损伤患者气管切开术后的护理体会报告如下。
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1 临床资料
本组患者68例，其中男41例，女23例，年龄10~74岁，放置气管套管时间为最短5 d，最长45 d，合并肋骨骨折、胸部外伤51例。
2 护理
2.1 心理护理 在气管切开前要对患者及家属讲明气管切开的必要性、安全性、重要性以及可能遇到的问题和如何采取应对措施，以取得患者和家属的信任和配合。
2.2 体位 气管切开术后取平卧位，床头抬高15~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，颈部不可过伸，也不可过屈，保持头颈与躯干在同一轴线上，以免影响套管与气管角度，导致损伤气管黏膜或不利于通气，手术当日，不宜过多变换体位，以防套管脱出。
2.3 基础护理 保持病室空气湿润、新鲜、清洁：每日开窗通风30 min，通风时注意保暖。室内温度为18~22℃，湿度为60%~70%。病床、床档、床头、桌面及地面每日3次用含氯消毒液擦试。每日两次打开空气洁净器，清洁病室空气。每日两次做口腔护理，抑制细菌生长。保持会阴及全身皮肤清洁，每日两次温水擦浴，使患者感到舒适，防止感染。夹闭尿管2 h放尿1次，3 d后改为夹闭尿管4 h放尿1次，训练膀胱功能。活动肢体，每2 h给予双上、下肢做屈、伸运动并按摩，每次15 min。
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2.4 保持呼吸道湿润 雾化吸入， 6次/d，0.9%氯化钠100 ml，庆大霉素16 U，糜蛋白酶100 mg，地塞米松5 mg以稀释痰液，促进排痰；雾化吸入器应一人一用，每次要做消毒处理，雾量不应过大以免造成缺氧；同时可以气管内滴入药液，一般为2~5 ml，随即吸出，以免吸入呼吸道引起窒息。
2.5 吸痰的手法、时间、技巧 吸痰是保证呼吸道通畅的关键。吸痰时要密切观察患者的痰鸣音、血氧饱和度及心率。选用型号为14F的可控式吸痰管，每次吸痰时间不应超过15 s，对于使用呼吸机的患者，吸痰前应先给纯氧。在吸痰过程中如血氧饱和度降低、心率过快，应暂停吸痰，缓解后再吸，以免引起缺氧。吸痰时先把套管内壁的痰液吸出，以免把痰液推入下呼吸道。如痰液在下呼吸道，应把吸痰管插入最深处，一边轻轻左右旋转，一边慢退出进行吸痰，遇到痰液粘多时应稍停片刻，切忌上下抽动，压力不应过大，以免损伤气道黏膜造成水肿出血[1]。
2.6 呼吸道指导 重度颅脑损伤昏迷患者，因咳嗽吞咽反射减弱，痰液易积滞于咽喉部导致误吸，患者口咽部分泌物进入下呼吸道是重要的感染源，所以对气管切开术后患者，应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，加强气管切开部位的清洁消毒处理，并定期做痰培养及药敏试验，定时给患者翻身叩背，促进痰液排出，严格掌握无菌吸痰技术，并遵循先气道后口腔的原则。颅脑损伤的早期处理原则是防止窒息、止血、抗休克、降低颅内压。患者入院后立即清除呼吸道分泌物、呕吐物、凝血块，抽搐者及张口困难者应放置开口器，取出义齿，加压给氧，如以上处理仍不能改变通气状况或有合并症者无力排痰，即应马上行气管切开，以解除因呼吸道梗阻而导致的血PaO2降低和PaCO2升高而使脑血管扩张以致颅内压增高。吸痰是术后护理的关键，吸痰前给雾化吸入15 min后再吸痰效果较好，吸痰管选择直径小于气管内套管0.2~0.3 cm为宜，雾化后15 min给患者翻身叩背，曲折吸痰管尾端阻断负压，轻插吸管至所需深度，松开曲折部慢慢上提，边吸边退，左右旋转，吸至呼吸通畅，不伴痰鸣音为止。
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2.7 给氧指导 重型颅脑损伤最常见的并发症是呼吸功能不全，采用小于套管口径2/3的硅塑管给氧，根据生命体征的变化来调整给氧流量的大小。
2.8 套管护理 ①固定套管的系带打死结，根据患者颈部肿胀及消退情况随时调整松紧度，避免过松或过紧，系带每日更换一次，发现被痰液渗液污染时应立即更换；金属套管应每12 h取出清洁煮沸消毒1次，取放内套管之前均将气管内痰液吸净；保持气管切口纱布清洁干燥，每日更换2次，若有痰液污染，及时更换；气管套管口覆盖无菌生理盐水纱布2层，每2 h在纱布上缓慢均匀注射湿化液1次，起到湿润纱布及预防感染的作用。②拔气管套管前，先将一次性气管套管更换为金属套管(不带气囊)，24 h后无不良反应者试堵管，堵管24 h患者无呼吸困难，无缺氧，血氧饱和度维持在95%以上，心率、血压均平稳，咳痰有力者可拔管。拔管前清洗并消毒切口周围皮肤，拔管后用无菌纱布严密固定，并嘱患者家属咳嗽时用手压住伤口，给予换药1次/d，直至伤口愈合。③气管导管引起阻塞的原因一是气管套管脱出，二是分泌物粘稠结痂阻塞，如发现患者突然发生呼吸困难、发绀、烦躁不安，应立即将气管套管取出检查，为预防套管脱出，应每班检查套管固定是否牢固，松紧是否合适，并及时清除分泌物防止结痂。
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3 体会
重度颅脑损伤患者病情极其危重，气管切开是解决其呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施，而且也是在紧急情况下的重要抢救措施，行气管切开的目的是为了保持呼吸道通畅，改善各种原因引起的呼吸困难，提高血氧饱和度，改善组织缺氧。但气管切开后可直接与外界相通，易使细菌直接侵入，导致患者免疫力下降及各种并发症的发生，临床护理工作要点关键是保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤和防止呼吸道感染[2]，因此护理人员必须提高自身专业技术知识，加强工作责任心，把所学理论付诸行动，确实、有效地做好气管切开患者的护理工作，有计划、有重点保持气道通畅，做好无菌技术操作及空气消毒，进行全面监测，严密观察患者病情变化，及早发现异常情况，做到防患于未然，从而避免气管切开患者并发症的发生，促进患者早日康复。
参考文献
[1] 洪珍兰，郭锦丽.颅脑损伤气管切开术后两种气道湿化方法疗效观察.解放军护理杂志，2003，20(11)：8.
[2] 陈芳，张胜之.双道微量泵在气管切开术后湿化气道中的应用.护理研究,2002，16(2)：79., 百拇医药(朱海燕 韩名娟 吕雪丽)
【关键词】 重度颅脑损伤； 气管切开； 护理
作者单位：163316黑龙江省大庆市人民医院
颅脑损伤是指脑组织于伤后充血、淤血、皮质及皮质下有小出血点，尚有软脑膜及脑组织的破裂，破裂处有出血、水肿、神经细胞坏死等器质性损害。一般病情危重，发展快，并有多变、易变、突变等特点，随时都有发生脑疝导致死亡的危险。其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键，预防重在做好呼吸道管理，防止交叉感染，保持室内环境整洁，加强营养支持等，现就我科近2年来收治重型颅脑损伤患者气管切开术后的护理体会报告如下。
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1 临床资料
本组患者68例，其中男41例，女23例，年龄10~74岁，放置气管套管时间为最短5 d，最长45 d，合并肋骨骨折、胸部外伤51例。
2 护理
2.1 心理护理 在气管切开前要对患者及家属讲明气管切开的必要性、安全性、重要性以及可能遇到的问题和如何采取应对措施，以取得患者和家属的信任和配合。
2.2 体位 气管切开术后取平卧位，床头抬高15~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，颈部不可过伸，也不可过屈，保持头颈与躯干在同一轴线上，以免影响套管与气管角度，导致损伤气管黏膜或不利于通气，手术当日，不宜过多变换体位，以防套管脱出。
2.3 基础护理 保持病室空气湿润、新鲜、清洁：每日开窗通风30 min，通风时注意保暖。室内温度为18~22℃，湿度为60%~70%。病床、床档、床头、桌面及地面每日3次用含氯消毒液擦试。每日两次打开空气洁净器，清洁病室空气。每日两次做口腔护理，抑制细菌生长。保持会阴及全身皮肤清洁，每日两次温水擦浴，使患者感到舒适，防止感染。夹闭尿管2 h放尿1次，3 d后改为夹闭尿管4 h放尿1次，训练膀胱功能。活动肢体，每2 h给予双上、下肢做屈、伸运动并按摩，每次15 min。
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2.4 保持呼吸道湿润 雾化吸入， 6次/d，0.9%氯化钠100 ml，庆大霉素16 U，糜蛋白酶100 mg，地塞米松5 mg以稀释痰液，促进排痰；雾化吸入器应一人一用，每次要做消毒处理，雾量不应过大以免造成缺氧；同时可以气管内滴入药液，一般为2~5 ml，随即吸出，以免吸入呼吸道引起窒息。
2.5 吸痰的手法、时间、技巧 吸痰是保证呼吸道通畅的关键。吸痰时要密切观察患者的痰鸣音、血氧饱和度及心率。选用型号为14F的可控式吸痰管，每次吸痰时间不应超过15 s，对于使用呼吸机的患者，吸痰前应先给纯氧。在吸痰过程中如血氧饱和度降低、心率过快，应暂停吸痰，缓解后再吸，以免引起缺氧。吸痰时先把套管内壁的痰液吸出，以免把痰液推入下呼吸道。如痰液在下呼吸道，应把吸痰管插入最深处，一边轻轻左右旋转，一边慢退出进行吸痰，遇到痰液粘多时应稍停片刻，切忌上下抽动，压力不应过大，以免损伤气道黏膜造成水肿出血[1]。
2.6 呼吸道指导 重度颅脑损伤昏迷患者，因咳嗽吞咽反射减弱，痰液易积滞于咽喉部导致误吸，患者口咽部分泌物进入下呼吸道是重要的感染源，所以对气管切开术后患者，应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，加强气管切开部位的清洁消毒处理，并定期做痰培养及药敏试验，定时给患者翻身叩背，促进痰液排出，严格掌握无菌吸痰技术，并遵循先气道后口腔的原则。颅脑损伤的早期处理原则是防止窒息、止血、抗休克、降低颅内压。患者入院后立即清除呼吸道分泌物、呕吐物、凝血块，抽搐者及张口困难者应放置开口器，取出义齿，加压给氧，如以上处理仍不能改变通气状况或有合并症者无力排痰，即应马上行气管切开，以解除因呼吸道梗阻而导致的血PaO2降低和PaCO2升高而使脑血管扩张以致颅内压增高。吸痰是术后护理的关键，吸痰前给雾化吸入15 min后再吸痰效果较好，吸痰管选择直径小于气管内套管0.2~0.3 cm为宜，雾化后15 min给患者翻身叩背，曲折吸痰管尾端阻断负压，轻插吸管至所需深度，松开曲折部慢慢上提，边吸边退，左右旋转，吸至呼吸通畅，不伴痰鸣音为止。
, http://www.100md.com
2.7 给氧指导 重型颅脑损伤最常见的并发症是呼吸功能不全，采用小于套管口径2/3的硅塑管给氧，根据生命体征的变化来调整给氧流量的大小。
2.8 套管护理 ①固定套管的系带打死结，根据患者颈部肿胀及消退情况随时调整松紧度，避免过松或过紧，系带每日更换一次，发现被痰液渗液污染时应立即更换；金属套管应每12 h取出清洁煮沸消毒1次，取放内套管之前均将气管内痰液吸净；保持气管切口纱布清洁干燥，每日更换2次，若有痰液污染，及时更换；气管套管口覆盖无菌生理盐水纱布2层，每2 h在纱布上缓慢均匀注射湿化液1次，起到湿润纱布及预防感染的作用。②拔气管套管前，先将一次性气管套管更换为金属套管(不带气囊)，24 h后无不良反应者试堵管，堵管24 h患者无呼吸困难，无缺氧，血氧饱和度维持在95%以上，心率、血压均平稳，咳痰有力者可拔管。拔管前清洗并消毒切口周围皮肤，拔管后用无菌纱布严密固定，并嘱患者家属咳嗽时用手压住伤口，给予换药1次/d，直至伤口愈合。③气管导管引起阻塞的原因一是气管套管脱出，二是分泌物粘稠结痂阻塞，如发现患者突然发生呼吸困难、发绀、烦躁不安，应立即将气管套管取出检查，为预防套管脱出，应每班检查套管固定是否牢固，松紧是否合适，并及时清除分泌物防止结痂。
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3 体会
重度颅脑损伤患者病情极其危重，气管切开是解决其呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施，而且也是在紧急情况下的重要抢救措施，行气管切开的目的是为了保持呼吸道通畅，改善各种原因引起的呼吸困难，提高血氧饱和度，改善组织缺氧。但气管切开后可直接与外界相通，易使细菌直接侵入，导致患者免疫力下降及各种并发症的发生，临床护理工作要点关键是保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤和防止呼吸道感染[2]，因此护理人员必须提高自身专业技术知识，加强工作责任心，把所学理论付诸行动，确实、有效地做好气管切开患者的护理工作，有计划、有重点保持气道通畅，做好无菌技术操作及空气消毒，进行全面监测，严密观察患者病情变化，及早发现异常情况，做到防患于未然，从而避免气管切开患者并发症的发生，促进患者早日康复。
参考文献
[1] 洪珍兰，郭锦丽.颅脑损伤气管切开术后两种气道湿化方法疗效观察.解放军护理杂志，2003，20(11)：8.
[2] 陈芳，张胜之.双道微量泵在气管切开术后湿化气道中的应用.护理研究,2002，16(2)：79., 百拇医药(朱海燕 韩名娟 吕雪丽)