等容血液稀释自体输血在临床中应用的基础(2)
3.5 等容血液稀释自体输血对心血管活性药物及麻醉药作用的影响 Shinoda等[10]在动物实验中证实,等容血液稀释自体输血 可降低大鼠对多巴酚丁胺的心率反应,施行等容血液稀释自体输血后应用多巴酚丁胺可进一步降低MAP、SVR和升高左心室收缩速率(LVdp/dt)、CI,但不影响SVI。此外,研究证实等容血液稀释自体输血 可降低心血管系统对肾上腺素、乙酰胆碱及硝普钠的反应敏感性。Noldge等[11]研究发现在麻醉状态下,等容血液稀释自体输血 将猪Hct由29%降至15%时,尽管心输出量和所有内脏血流增加,但氧供显著降低,此时再吸入异氟醚(呼气末浓度1.45%)可更显著降低BP、CO及内脏血流,肝脏表现为氧供依赖性氧摄取和乳酸摄取量下降(约下降75%)。Schou等[12]的实验显示,当等容血液稀释自体输血使Hct由(33±3)%降至(11±1)%时,异氟醚降低CO、SVR和MAP的作用大大增强:吸入异氟醚> 1%时,全身氧供明显减少,足以引起氧供依赖性氧耗和高乳酸血症的发生;吸入异氟醚为2%时,心肌血流明显减少而乳酸含量明显增加,说明重度等容血液稀释自体输血期间,异氟醚诱导的心血管抑制对心输出量和氧供产生了负面影响。重度等容血液稀释自体输血期间,吸入65%的笑气可显著降低心输出量、动脉血氧含量、混合静脉血氧饱和度、全身氧供,但不影响左心室氧供、氧耗、MAP和SVR,提示等容血液稀释自体输血期间吸入笑气只降低吸入气中氧含量,不会损害全身及心脏的血液循环和氧合。徐凯智等[13]的研究证实,心内直视手术中等容血液稀释自体输血对大剂量芬太尼的药代动力学有明显影响,表现为芬太尼分布容积增大,排除时间延长。
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3.6 等容血液稀释自体输血对肝脏、肾脏的影响 Noldge等[14]在实验研究中发现,当等容血液稀释自体输血 使猪Hct降至20%时,肝脏血流、氧供及氧摄取率明显增加,而肝表面PO2或PO2柱状图、肝静脉及门静脉血pH值、肝脏对丙酮酸盐和乳酸的摄取量均不变;当Hct降为14%时,尽管肝血流和氧摄取率进一步增加,但肝静脉及门静脉血pH、肝表面PO2降低,PO2柱状图变宽且左移,而肝脏对丙酮酸盐和乳酸的摄取量仍可保持正常,细胞学检查未见明显肝细胞损害。Habler等[15]也研究了等容血液稀释自体输血对肝肾功能的影响,在对22条狗施行等容血液稀释自体输血(Hct=20%)后,发现肝动脉血流增加86%,门静脉血流增加28%,门冬氨酸氨基转移酶(ST)活性无改变,丙氨酸氨基转移酶(ALT)活性降低,肾脏总血流量及内部血流分布和肌酐清除率无变化,但尿量和血浆滤过分数增加,吲哚花青绿(indocyanine green)的半衰期降低,清除率升高,以上结果显示等容血液稀释自体输血时(Hct不低于20%不会损害肝肾功能。
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3.7 等容血液稀释自体输血对其他系统的影响 牛新环等[16]研究表明自体血回输后,单纯血液稀释组血浆蛋白与血红蛋白含量与异体输血无明显差异,血液稀释后钾离子和游离钙离子浓度较异体输血降低,但均在正常范围内,自体血回输后各组电解质浓度与异体输血相比无显著性差异。术前急性等容性血液稀释联合术中回收式自体血回输对机体是一种更有效的保护方法，异体输血患者术后除CD+8外其他细胞数量均明显降低,表明细胞免疫功能受到普遍严重抑制,至术后第5天仍处于非常低的水平。异体输血抑制机体免疫功能的机制仍不清楚,有学者认为可能与异体血中白细胞碎片和血浆成分有关[6]。王世端等[17]报道等容血液稀释自体输血组患者术后的免疫功能抑制较异体输血组轻,而后随着应激反应的减轻,细胞免疫功能恢复较快，特别是自然杀伤细胞。也有人认为,自体输血对细胞免疫有内在的正向调节作用,自体输血组各细胞免疫指标的迅速恢复正常,是否与此有关,值得进一步探讨。
4 结语
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综上所述,等容血液稀释自体输血具有节血效率较高、对机体生理影响较小等优点, 等容血液稀释自体输血也可减少血源的浪费及因异体输血过程肝炎、梅毒、艾滋病等各种疾病的传染机会。为一种很好的减少手术患者血液有效成分如红细胞丢失的可供选择的有效血液保护措施,但由于其自体血的采集过程繁琐,而且工作量、费用增加,以及有被污染等缺点,未能被广泛采用，因此安全、可靠、实用的等容血液稀释自体输血在手术中应用值得研究。
参考文献
[1] 王清秀,张永福,靳凤玲,等.手术病人轻中度急性等容血液稀释时心肌代偿功能及心肌酶谱的改变.贵阳医学院学报,2000, 19(1):4-6.
[2] Fontana JL, Welborn L, Mongan PD, et al . Oxygen consumption and cardiovascular function in children during profound intraoperative normovolemic hemodilution. Anesth Analg , 1995 , 80(2):219-225.
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[3] Schou H , Perez de Sa V , Larsson A. Central and mixed venous blood oxygen correlate well during acute normovolemic hemodilution in anesthetized pigs. Acta Anaesthesiol Scand , 1998,42(2):172-177.
[4] Rehm M, Orth V, Kreimeier U, et al. Changes in intravascular volume during acute normovolemic hemodilution and intraoperative retransfusion in patients with radical hysterectomy. Anesthesiology, 2000,92(3):657-664.
[5] Fahim M , Singh M. Hemodynamic responses during acute normovolemic hemodilution in anesthetized dogs. Jpn J Physiol , 1992,42(5):753~763.
[6] Hobisch Hagen P , Schobersberger W, Falkensammer J , et al . No release of cardiac troponin I during major orthopedic surgery after acute normovolemic hemodilution. Acta Anaesthesiol Scand, 1998,42(7):799-804., 百拇医药(刘俐伟)
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3.6 等容血液稀释自体输血对肝脏、肾脏的影响 Noldge等[14]在实验研究中发现,当等容血液稀释自体输血 使猪Hct降至20%时,肝脏血流、氧供及氧摄取率明显增加,而肝表面PO2或PO2柱状图、肝静脉及门静脉血pH值、肝脏对丙酮酸盐和乳酸的摄取量均不变;当Hct降为14%时,尽管肝血流和氧摄取率进一步增加,但肝静脉及门静脉血pH、肝表面PO2降低,PO2柱状图变宽且左移,而肝脏对丙酮酸盐和乳酸的摄取量仍可保持正常,细胞学检查未见明显肝细胞损害。Habler等[15]也研究了等容血液稀释自体输血对肝肾功能的影响,在对22条狗施行等容血液稀释自体输血(Hct=20%)后,发现肝动脉血流增加86%,门静脉血流增加28%,门冬氨酸氨基转移酶(ST)活性无改变,丙氨酸氨基转移酶(ALT)活性降低,肾脏总血流量及内部血流分布和肌酐清除率无变化,但尿量和血浆滤过分数增加,吲哚花青绿(indocyanine green)的半衰期降低,清除率升高,以上结果显示等容血液稀释自体输血时(Hct不低于20%不会损害肝肾功能。
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3.7 等容血液稀释自体输血对其他系统的影响 牛新环等[16]研究表明自体血回输后,单纯血液稀释组血浆蛋白与血红蛋白含量与异体输血无明显差异,血液稀释后钾离子和游离钙离子浓度较异体输血降低,但均在正常范围内,自体血回输后各组电解质浓度与异体输血相比无显著性差异。术前急性等容性血液稀释联合术中回收式自体血回输对机体是一种更有效的保护方法，异体输血患者术后除CD+8外其他细胞数量均明显降低,表明细胞免疫功能受到普遍严重抑制,至术后第5天仍处于非常低的水平。异体输血抑制机体免疫功能的机制仍不清楚,有学者认为可能与异体血中白细胞碎片和血浆成分有关[6]。王世端等[17]报道等容血液稀释自体输血组患者术后的免疫功能抑制较异体输血组轻,而后随着应激反应的减轻,细胞免疫功能恢复较快，特别是自然杀伤细胞。也有人认为,自体输血对细胞免疫有内在的正向调节作用,自体输血组各细胞免疫指标的迅速恢复正常,是否与此有关,值得进一步探讨。
4 结语
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综上所述,等容血液稀释自体输血具有节血效率较高、对机体生理影响较小等优点, 等容血液稀释自体输血也可减少血源的浪费及因异体输血过程肝炎、梅毒、艾滋病等各种疾病的传染机会。为一种很好的减少手术患者血液有效成分如红细胞丢失的可供选择的有效血液保护措施,但由于其自体血的采集过程繁琐,而且工作量、费用增加,以及有被污染等缺点,未能被广泛采用，因此安全、可靠、实用的等容血液稀释自体输血在手术中应用值得研究。
参考文献
[1] 王清秀,张永福,靳凤玲,等.手术病人轻中度急性等容血液稀释时心肌代偿功能及心肌酶谱的改变.贵阳医学院学报,2000, 19(1):4-6.
[2] Fontana JL, Welborn L, Mongan PD, et al . Oxygen consumption and cardiovascular function in children during profound intraoperative normovolemic hemodilution. Anesth Analg , 1995 , 80(2):219-225.
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[3] Schou H , Perez de Sa V , Larsson A. Central and mixed venous blood oxygen correlate well during acute normovolemic hemodilution in anesthetized pigs. Acta Anaesthesiol Scand , 1998,42(2):172-177.
[4] Rehm M, Orth V, Kreimeier U, et al. Changes in intravascular volume during acute normovolemic hemodilution and intraoperative retransfusion in patients with radical hysterectomy. Anesthesiology, 2000,92(3):657-664.
[5] Fahim M , Singh M. Hemodynamic responses during acute normovolemic hemodilution in anesthetized dogs. Jpn J Physiol , 1992,42(5):753~763.
[6] Hobisch Hagen P , Schobersberger W, Falkensammer J , et al . No release of cardiac troponin I during major orthopedic surgery after acute normovolemic hemodilution. Acta Anaesthesiol Scand, 1998,42(7):799-804., 百拇医药(刘俐伟)