经阴道彩超诊断体外受精-胚胎移植后异位妊娠
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随着辅助生殖技术的开展，体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer ,IVF-ET)后异位妊娠(ectopic pregnancy,EP，)日益引起重视，本研究总结本院生殖中心2007年2月至2008年10月经体外受精-胚胎移植后出现的宫外孕52例进行回性分析，试图总结其阴道彩超图像特征，提高诊断的准确性。
1 资料与方法
本组52例病例均来自我院2007年2月至2008年10月生殖中心经体外受精-胚胎移植后13~14 d测血HCG阳性，停经42~45 d，出现腹痛或阴道流血、疑宫外孕、经彩超检查提示宫外孕并经手术病理证实为宫外孕患者，年龄24~43岁，平均30.2岁。单纯宫外孕50例，宫内孕并宫外孕2例。
使用仪器为GE Vivid7彩色多谱勒超声诊断仪，探头频率5~12 MHz,让患者排空膀胱,取膀胱截石位,臀部垫高。将阴道探头表面涂上超声耦合剂,再套上无菌避孕套后缓慢伸入患者阴道内作纵、横、斜切等多方位盆腔扫查。观察子宫大小、内膜回声、宫内有无胎囊及胎囊个数、胎囊内有无卵黄囊、胚芽、原始心管搏动，附件区有无包块、包块内有无胎囊结构、血管搏动、滋养动脉血流及包块与卵巢位置关系，有无子宫直肠窝积液及卵巢、输卵管、盆壁情况。
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2 结果
52例宫外孕患者中，输卵管内发现妊娠的结构15例(28.8%)，输卵管或附件内发现均质或不均质的实性结构37例(71.2%)，其中宫内宫外同时妊娠2例，合并输卵管增粗7例，输卵管积水4例，卵巢及盆壁多发钙化灶20例，盆腔积液39例。
3 讨论
随着辅助生殖技术的日益普及，宫外孕的发生率明显升高,据文献报道，IVF-ET后EP发生率在4%~11%,本中心异位妊娠发生率为7.43%。宫内外同时妊娠(heterotopic pregnancy,HP)发生率为0.28%。综合文献分析IVF-ET后异位妊娠发生的高危因素，输卵管因素是引起IVF-ET后宫外孕的主要原因[1],如慢性输卵管炎和输卵管积水, 输卵管手术史、宫外孕史、盆腔炎等。IVF-ETT移植胚胎在着床过程中, 大部分或部分胚胎有可能进入输卵管，在黄体的作用下，绝大部分胚胎自动移回宫腔，由于输卵管上皮受损，管腔狭窄,纤毛脱落,发育中的胚胎一旦进入输卵管，易滞留在功能不良和病变的输卵管内着床,形成异位妊娠。输卵管积水，因输卵管增粗,胚胎容易游入输卵管。通常IVF-ET中移植2~3个胚胎,若一个进入输卵管,另1~2个在子宫内着床,,则形成HP，其原因可能与子宫收缩及子宫内膜的蠕动有关。
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异位妊娠主要有三种征象[2]：①输卵管内或附件区发现妊娠的结构；②输卵管或附件内发现均质或不均质的实性结构； ③输卵管内未见妊娠征象，但子宫直肠窝有出血或血凝块，而宫内无妊娠囊。阴道超声检查结合血HCG值测定是EP诊断的主要手段,血HCG阳性,阴道超声检查宫内未见孕囊,宫外发现异位妊娠征象,即可诊断为EP[3]。阴道超声检查EP典型声像图为：附件区可见到孕囊,周围有绒毛界面形成的高回声环,形态似“炸洋葱圈”,又称Donut征[4] (图1)，部分可见胚芽和原始心管搏动;破裂出血不多时可在宫旁见到混合性包块,由输卵管、血块、胚胎构成,多数呈低回声,内部回声不均,形态不规则,边界不清(图2)，或管道样结构内呈不均质高回声和液暗区(图3)。生殖中心常规于移植13~14 d测血β-HCG,停经42~45 d行超声检查,如怀疑宫外孕时,即行阴道彩超仔细检查，避免在输卵管妊娠破裂后出现严重并发症时再手术。IVF-ET后异位妊娠的早期诊断十分重要，主要依赖血hCG检测和阴道超声。患者ET后14 d血hCG明显降低，对EP的发生有重要的预测作用，而阴道超声是最有效的检查方法。本中心52例EP患者，均在尿hCG阳性后14 d左右阴道彩超检查时发现附件区孕囊或卵巢外混合性包块，早期行
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剖腹探查术，病理证实为输卵管妊娠。
图1 未破裂型宫外孕左附件区见类妊娠囊样高声，内为小液暗区
图2 破裂型宫外孕左附件区混合性包块,无明显边界，内部回声杂乱，难辨妊娠结构
图3 流产型宫外孕图管道样结构内呈不均质高回声和液暗区
图4 宫内宫外同期妊娠 宫内妊娠囊(GS)，宫外附件区见类妊娠囊样高声，内为小液暗区(MASS)
HP兼有宫内孕及宫外孕的超声影像学特点(图4),因患者考虑怕超声照射过多对胎儿产生不良影响,或担心阴道探头过于用力致使子宫收缩导致流产,故需操作者技术熟练，动作轻柔。IVF-ET术中,移植2个以上胚胎妊娠后,有腹痛、阴道流血的患者,在查得尿妊娠试验阳性或血HCG阳性,尤其在B超检查发现宫内有一妊娠囊后,不要单纯认为先兆流产,要随诊宫外情况,既便对于没对有任何症状的行辅助生育妊娠者,亦应警惕宫内外妊娠并存的可能[5]，IVF-ET患者检查时观察到宫内有妊娠征象时勿忽视附件区的仔细检查。在附件区发现可疑异常光团时,应高度警惕宫内外同时妊娠之可能。
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因此，笔者认为：①超声检查宫内孕囊数目少于移植胚胎数；②宫内未见孕囊；③兼有腹痛、阴道流血；④高危因素患者，尤应仔细检查双附件，即使确诊为宫内妊娠，也应仔细扫描盆腔，以提高EP的早期诊断率，以防发生严重的并发症。
参考文献
[1] 姚红霞，滕晓明，朱丽萍，等. 体外受精-胚胎移植后异位妊娠相关因素探讨.生殖与避孕，2007，27(2)：113-115.
[2] 周永昌，郭万学.超声医学.科学技术出版社，2002：1394-1396.
[4] 黄翠玉，史哲.体外受精-胚胎移植后异位妊娠29例临床分析.广西医学，2005，27(6)：812-814.
[3] 黄翠玉，史哲.体外受精-胚胎移植后异位妊娠29例临床分析.广西医学，2005，27(6)：812-814.
[4] 谢红宁.妇产科超声诊断学.人民卫生出版社，2004：68-70.
[5] 王丽娜,乔杰.体外受精-胚胎移植后宫内外同时妊娠1例并文献复习.中国误诊学杂志，2005，5(11)：2012-2014., http://www.100md.com(杨必健)