胆道手术中副肝管的识别和处理体会
【摘要】 目的 总结胆道手术中副肝管的识别和处理经验。方法 回顾分析15例存在副肝管患者的临床资料。结果 15例中I型6例,II型4例,III型2例, IV型3例，V型0例,15例中除I型1例术中未发现,术后出现胆汁漏,经引流治愈外,其余14例术中均未损伤。结论 为防止副肝管损伤,应加强术前、术中副肝管的识别,其中术中胆道造影尤为重要。对于I型胆囊肝管可切断结扎,II型汇入胆囊管的副肝管应尽量保护,如直径<3 mm可切断结扎。III、IV型副肝管均应保护,防止损伤,如损伤,应采用修补或引流术,防止术后发生严重并发症。
副肝管是肝内外胆道中最复杂而且最常见的解剖变异之一,在胆囊切除术中易误伤,如处理不当,可发生严重并发症。副肝管的识别为各种胆道手术特别是LC的顺利开展提供了详细的胆道解剖和变异资料,在预防胆管损伤及其他胆道并发症的发生中起了重要作用，如损伤或处理不当,可导致严重后果。笔者对1998年12月至2007年12月,在诊治胆道疾病时发现的15例副肝管患者的临床资料进行回顾性分析, 以探讨胆道手术中识别和处理副肝管的经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男6例,女9例,年龄28~75岁,原发病:胆囊结石8例,胆管结石4例,胆囊结石伴胆管结石2例,胆囊息肉1例。15例均于术中、术后明确诊断。
1.2 识别及处理方法 根据国内分类方法,按副肝管汇入部位及方向,分为5种类型[1]。笔者所见15例中无V型。I型:右侧副肝管汇入胆囊底或体部, 即胆囊胆管,其特点为副肝管管径细小,直径一般<2 mm,共6例,其中4例为择期手术，在术中将胆囊剥离肝床时发现异常的细小管状结构，切断后可见淡黄色胆汁外溢;另2例为急性胆囊炎行胆囊切除之后,1例在肝床发现有少许的胆汁样液体，仔细观察后发现有肝床的小的luschka管漏胆汁，行缝扎;1例术后引流管有约100 ml胆汁外溢，经T型管造影显示肝床有细小的胆漏，给充分引流后治愈。II型:右侧副肝管汇入胆囊管,其特点为粗细不均,在2~5 mm 之间,共4例，均于手术中发现，其中一例汇入胆囊管接近壶腹部，直径2 mm,结扎切断，正常切除胆囊，另3例均在2.5 mm左右，在副肝管的远端结扎，切断胆囊管，切除胆囊，4例术后均无不良反应，肝功无异常改变。Ⅲ型:右侧副肝管汇入肝总管, 其特点为副肝管较粗, 直径一般>3 mm,2例均在术中胆道造影时发现，直径在4 mm左右，术中解剖Calot三角时加以保护未损伤。Ⅳ型:右侧副肝管汇入胆总管, 其特点为副肝管粗大,共3例，均未损伤,1例于术后行T管造影时发现胆囊管汇入副肝管，术中误将副肝管当胆总管切开取石，并下T管引流，术后再次经T型管造影证实上述解剖变异，并经副肝管应用胆道镜取净胆总管末端三枚小结石;另两例仅行胆总管切开取石而保留副肝管。V型: 左侧副肝管汇入肝总管或胆总管,笔者
未曾见过。
2 结果
全组病例愈后良好。随访1年,均无胆系感染、胆管梗阻等并发症发生。
3 讨论
在肝门部,典型的解剖结构是由右肝管及左肝管汇合而成肝总管。副肝管是肝脏的某一叶或某一段肝管,在肝外与胆道的任何部位汇合,肝外部分的叶或段肝管称为副肝管。它独自引流肝脏某一叶或某一段的胆汁,与其他肝内胆管无吻合,若被结扎可引起相应部位的肝叶或肝段胆管梗阻,引起肝纤维化、肝萎缩、胆管反复感染、肝脓肿等并发症。右侧副肝管出现率为10%~20%,左侧副肝管出现率为0.5%~2.5%,90%以上的副肝管位于胆囊三角内,常开口于肝总管,其次为右肝管和胆囊管[2]。胆囊胆管亦较常见,左侧副肝管不进入胆囊三角,多从左侧汇入肝管,胆囊或胆道手术时副肝管极易损伤,导致严重并发症。
副肝管的出现无一定规律性,术前难以预见,术中难以发现,且管径小、管壁薄很易损伤[3]。对副肝管的发现笔者认为:①术前发现副肝管主要依靠MRCP、ERCP、PTC 等检查均有一定的作用,影像学检查,如B超和CT检查一般不能发现,但ERCP、PTC 检查对机体有一定创伤,可发生并发症;术前MRCP虽然对副肝管的诊断有很大的帮助,但多数患者因胆囊炎胆结石行胆囊切除,术前作MRCP检查适应证不明确,因此术前发现副肝管多较困难。笔者建议有条件医院,应常规作MRCP 检查,可以有效地减少副肝管的损伤；②多数副肝管是在胆囊切除术中发现。术中应提高对胆道变异存在的可能性和复杂性的认识,仔细辨认条索或管道结构,耐心、细致地解剖,如胆囊三角区粘连水肿致解剖不清时,可采用顺逆结合法切除胆囊;对于难以判断的管道结构行术中胆道造影[4],可以发现副肝管的来源、走向、外径、引流范围及汇合部位;术中如发现有被切断的管道,应观察有无胆汁流出;胆囊切除后,应常规用白色干纱布填塞于胆囊床,并观察有无黄染；③术后要严密观察引流管及腹部情况。注意引流的量、色及性状;对术后出现右上腹痛、腹胀、发热及恶心呕吐的患者,应及时行B超、CT或腹穿检查,必要时行ERCP检查,以便早期发现副肝管的损伤。
对于术前、术中确诊的副肝管的处理应遵循以下原则:①对于汇入胆囊底或体的I型副肝管,即胆囊胆管,因其管径较细,直径<2 mm,且胆囊胆管一般与右肝管或肝总管连接, 本组1例术后引流管有约100 ml胆汁外溢，经T型管造影显示肝床有细小的胆漏，给充分引流后治愈。因此对于胆囊胆管,如果术中发现,可切断、结扎, 防止术后胆漏发生;如术中未能发现, 术后出现胆漏, 只要能够通畅引流, 均可愈合；②对于汇入胆囊管的II型副肝管,术中应尽量保护。对其直径<2 mm 者,可直接切断结扎, 一般无不良后果。但在决定作此处理前, 必须行术中胆道造影, 确认主要肝管的完整和通畅。本组发现4例II型副肝管, 其中3例副肝管直径在2.5 mm左右, 在副肝管的远端结扎，切断胆囊管，切除胆囊;1例副肝管直径2 mm，结扎切断，正常切除胆囊，以上4例术后均无不良反应，肝功无异常改变；③对于汇入肝总管、胆总管的III, IV 型右侧副肝管, 其管径比较粗,常>3 mm,独自引流肝脏右叶的某一段, 常引流右后段的胆汁, 如将其切断、结扎,必然导致相应肝段胆管梗阻、胆系感染、局限肝脓肿、局限性胆汁性肝硬化等严重并发症，术中应尽量保护。本组发现2例III型副肝管,2例均在术中胆道造影时发现，直径在4 mm左右，术中解剖Calot三角时加以保护未损伤。3例Ⅳ型，1例于术后行T管造影时发现胆囊管汇入副肝管，术中误将副肝管当胆总管切开取石，并下T管引流，术后再次行副肝管胆道镜探查证实上述解剖变异，并经副肝管取净胆总管末端三枚小的结石，另两例仅行胆总管切开取石而保留副肝管。
参考文献
[1] 龚建平,周永碧,韩本立.副肝管的识别及其在预防胆管损伤中的作用.世界华人消化杂志,1999，12(7)∶1099.
[2] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,1992:1362.
[3] 姚世民,朱奎亭,朱云海,等.副肝管损伤的预防与处理.肝胆外科杂志,2002,10(6):458-459.
[4] Bernard P,Letessier E,Denimal F,et al.Accessory cystic duct discovered by intraoperative cholangiography during cholecystectomy.AnnChir,2001,126(10)：1020-1022., 百拇医药(刘 军)
副肝管是肝内外胆道中最复杂而且最常见的解剖变异之一,在胆囊切除术中易误伤,如处理不当,可发生严重并发症。副肝管的识别为各种胆道手术特别是LC的顺利开展提供了详细的胆道解剖和变异资料,在预防胆管损伤及其他胆道并发症的发生中起了重要作用，如损伤或处理不当,可导致严重后果。笔者对1998年12月至2007年12月,在诊治胆道疾病时发现的15例副肝管患者的临床资料进行回顾性分析, 以探讨胆道手术中识别和处理副肝管的经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男6例,女9例,年龄28~75岁,原发病:胆囊结石8例,胆管结石4例,胆囊结石伴胆管结石2例,胆囊息肉1例。15例均于术中、术后明确诊断。
1.2 识别及处理方法 根据国内分类方法,按副肝管汇入部位及方向,分为5种类型[1]。笔者所见15例中无V型。I型:右侧副肝管汇入胆囊底或体部, 即胆囊胆管,其特点为副肝管管径细小,直径一般<2 mm,共6例,其中4例为择期手术，在术中将胆囊剥离肝床时发现异常的细小管状结构，切断后可见淡黄色胆汁外溢;另2例为急性胆囊炎行胆囊切除之后,1例在肝床发现有少许的胆汁样液体，仔细观察后发现有肝床的小的luschka管漏胆汁，行缝扎;1例术后引流管有约100 ml胆汁外溢，经T型管造影显示肝床有细小的胆漏，给充分引流后治愈。II型:右侧副肝管汇入胆囊管,其特点为粗细不均,在2~5 mm 之间,共4例，均于手术中发现，其中一例汇入胆囊管接近壶腹部，直径2 mm,结扎切断，正常切除胆囊，另3例均在2.5 mm左右，在副肝管的远端结扎，切断胆囊管，切除胆囊，4例术后均无不良反应，肝功无异常改变。Ⅲ型:右侧副肝管汇入肝总管, 其特点为副肝管较粗, 直径一般>3 mm,2例均在术中胆道造影时发现，直径在4 mm左右，术中解剖Calot三角时加以保护未损伤。Ⅳ型:右侧副肝管汇入胆总管, 其特点为副肝管粗大,共3例，均未损伤,1例于术后行T管造影时发现胆囊管汇入副肝管，术中误将副肝管当胆总管切开取石，并下T管引流，术后再次经T型管造影证实上述解剖变异，并经副肝管应用胆道镜取净胆总管末端三枚小结石;另两例仅行胆总管切开取石而保留副肝管。V型: 左侧副肝管汇入肝总管或胆总管,笔者
未曾见过。
2 结果
全组病例愈后良好。随访1年,均无胆系感染、胆管梗阻等并发症发生。
3 讨论
在肝门部,典型的解剖结构是由右肝管及左肝管汇合而成肝总管。副肝管是肝脏的某一叶或某一段肝管,在肝外与胆道的任何部位汇合,肝外部分的叶或段肝管称为副肝管。它独自引流肝脏某一叶或某一段的胆汁,与其他肝内胆管无吻合,若被结扎可引起相应部位的肝叶或肝段胆管梗阻,引起肝纤维化、肝萎缩、胆管反复感染、肝脓肿等并发症。右侧副肝管出现率为10%~20%,左侧副肝管出现率为0.5%~2.5%,90%以上的副肝管位于胆囊三角内,常开口于肝总管,其次为右肝管和胆囊管[2]。胆囊胆管亦较常见,左侧副肝管不进入胆囊三角,多从左侧汇入肝管,胆囊或胆道手术时副肝管极易损伤,导致严重并发症。
副肝管的出现无一定规律性,术前难以预见,术中难以发现,且管径小、管壁薄很易损伤[3]。对副肝管的发现笔者认为:①术前发现副肝管主要依靠MRCP、ERCP、PTC 等检查均有一定的作用,影像学检查,如B超和CT检查一般不能发现,但ERCP、PTC 检查对机体有一定创伤,可发生并发症;术前MRCP虽然对副肝管的诊断有很大的帮助,但多数患者因胆囊炎胆结石行胆囊切除,术前作MRCP检查适应证不明确,因此术前发现副肝管多较困难。笔者建议有条件医院,应常规作MRCP 检查,可以有效地减少副肝管的损伤；②多数副肝管是在胆囊切除术中发现。术中应提高对胆道变异存在的可能性和复杂性的认识,仔细辨认条索或管道结构,耐心、细致地解剖,如胆囊三角区粘连水肿致解剖不清时,可采用顺逆结合法切除胆囊;对于难以判断的管道结构行术中胆道造影[4],可以发现副肝管的来源、走向、外径、引流范围及汇合部位;术中如发现有被切断的管道,应观察有无胆汁流出;胆囊切除后,应常规用白色干纱布填塞于胆囊床,并观察有无黄染；③术后要严密观察引流管及腹部情况。注意引流的量、色及性状;对术后出现右上腹痛、腹胀、发热及恶心呕吐的患者,应及时行B超、CT或腹穿检查,必要时行ERCP检查,以便早期发现副肝管的损伤。
对于术前、术中确诊的副肝管的处理应遵循以下原则:①对于汇入胆囊底或体的I型副肝管,即胆囊胆管,因其管径较细,直径<2 mm,且胆囊胆管一般与右肝管或肝总管连接, 本组1例术后引流管有约100 ml胆汁外溢，经T型管造影显示肝床有细小的胆漏，给充分引流后治愈。因此对于胆囊胆管,如果术中发现,可切断、结扎, 防止术后胆漏发生;如术中未能发现, 术后出现胆漏, 只要能够通畅引流, 均可愈合；②对于汇入胆囊管的II型副肝管,术中应尽量保护。对其直径<2 mm 者,可直接切断结扎, 一般无不良后果。但在决定作此处理前, 必须行术中胆道造影, 确认主要肝管的完整和通畅。本组发现4例II型副肝管, 其中3例副肝管直径在2.5 mm左右, 在副肝管的远端结扎，切断胆囊管，切除胆囊;1例副肝管直径2 mm，结扎切断，正常切除胆囊，以上4例术后均无不良反应，肝功无异常改变；③对于汇入肝总管、胆总管的III, IV 型右侧副肝管, 其管径比较粗,常>3 mm,独自引流肝脏右叶的某一段, 常引流右后段的胆汁, 如将其切断、结扎,必然导致相应肝段胆管梗阻、胆系感染、局限肝脓肿、局限性胆汁性肝硬化等严重并发症，术中应尽量保护。本组发现2例III型副肝管,2例均在术中胆道造影时发现，直径在4 mm左右，术中解剖Calot三角时加以保护未损伤。3例Ⅳ型，1例于术后行T管造影时发现胆囊管汇入副肝管，术中误将副肝管当胆总管切开取石，并下T管引流，术后再次行副肝管胆道镜探查证实上述解剖变异，并经副肝管取净胆总管末端三枚小的结石，另两例仅行胆总管切开取石而保留副肝管。
参考文献
[1] 龚建平,周永碧,韩本立.副肝管的识别及其在预防胆管损伤中的作用.世界华人消化杂志,1999，12(7)∶1099.
[2] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,1992:1362.
[3] 姚世民,朱奎亭,朱云海,等.副肝管损伤的预防与处理.肝胆外科杂志,2002,10(6):458-459.
[4] Bernard P,Letessier E,Denimal F,et al.Accessory cystic duct discovered by intraoperative cholangiography during cholecystectomy.AnnChir,2001,126(10)：1020-1022., 百拇医药(刘 军)