急性重度有机磷农药中毒18例抢救治疗体会
【摘要】 目的 探讨急性重度有机磷农药中毒(AOPP)的特点、救治措施。方法 回顾分析18例重度AOPP患者临床表现及抢救经过。结果 治愈17例，死亡1例，死于呼吸衰竭。结论 重度AOPP临床表现复杂、病情变化大、个体差异大，应密切观察及时调整治疗方案。【关键词】有机磷农药；中毒；治疗
有机磷农药是目前广泛使用的杀虫剂，常用的有3911、1059、敌敌畏、敌百虫、乐果等。本院为基层医院，面向农村，有机磷农药中毒患者较多，2006年1月至2007年1月我院共收治重度有机磷中毒患者18例，现将其临床特点及救治措施分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例中男10例，女8例，最大年龄48岁，最小16岁，中毒药物有敌百虫1例，敌敌畏3例，乐果14例，均为口服中毒，服毒量100~500 ml；服毒到入院时间为30 min~8 h。诊断按文献[1]标准。均有呼吸困难、肺水肿等表现，胆碱酯酶活性均<30%，意识清楚16例，昏迷、呼吸不规则2例。
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1.2 一般治疗 口服中毒患者中毒程度较重，临床表现复杂，变化较快，一经入院确诊必须及时进行抢救，根据不同情况，综合治疗
1.2.1 洗胃 凡口服有机磷农药中毒者，不论时间长短、病情轻重、有无并发症均应洗胃，而且越早、越彻底预后越好。一般服毒后6 h洗胃最有效。但不能受6 h生理排空的限制，即使超过24 h仍要洗胃。洗胃液要求用温水，温度以接近体温为宜，可选择2%碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒者忌用)或l：5000高锰酸钾溶液。如农药种类不明，最好用生理盐水或清水。一般采取左侧卧位，头略低于腰腹部，并按摩胃区，以免“盲区”不易洗净。
1.2.2 导泻 洗胃后宜用盐类泻剂如胃管注入25%硫酸钠或50%硫酸镁60 ml，以导泻而排除肠中毒物。或用甘露醇溶液导泻，甘露醇作用强，口服安全方便，快捷，它属容积性溶剂，口服后不被肠道吸收，易于患者接受，又无镁的中枢神经抑制之忧，对昏迷者还可用肥皂水灌肠促使毒物排出
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1.2.3 血液净化治疗 一是血液置换，放出中毒者含有毒物的血液，输入健康供血者的血液作置换以排出已吸收毒物。放出中毒者200~400 ml血液后，输入400~600 ml新鲜血，分次进行。二是血液透析，适用于水溶性、不与蛋白质结合、在体内分布比较均匀的毒物中毒，毒物可经透析液排出体外。适用于临床症状重，一般治疗无效和已发生严重并发症的患者。
1.2.4 抗胆碱药物的应用 主要应用阿托品，应尽早、足量(达阿托品化)，反复持续用药，同时防止阿托品中毒及反跳。 静脉注射阿托品的用量一般根据中毒程度及个体差异而定，开始时可根据病情轻重选用2~5 mg静脉注射作为试探剂量，观察5~10 min。如果面色苍白、瞳孔缩小等体征毫无变化迹象，则宜迅速增加剂量。重度有机磷中毒首次剂量5~15 mg静脉推注，每隔10~30 min应用一次。达到阿托品化后逐步减为2~5 mg，每1~2 h 1次，患者清醒后不能急于减量，还要维持3~7 d或更长。好转后减量改肌注，最后改口服巩固治疗。
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1.2.5 肟类复能剂的应用 肟类复能剂能使被抑制的胆碱酯酶复活，消除或减轻烟碱样症状。应及早足量重复应用。氯磷定(PAM-CL)水溶性大，有效成分含量高，毒副作用小，为首选 [2] 。可肌肉或静脉给药。0.5~1.0 g/次，视病情4~6 h可重复用药。亦可用碘解磷定，但因其水溶性低、不稳定，应少用。轻度中毒者可单独给予阿托品;中度或重度中毒者,需要阿托品及胆碱酯酶复能剂(如氯磷定、解磷定)两者并用。合并使用时,有协同作用,剂量应适当减少。敌敌畏、乐果等中毒时,使用胆碱酯酶复能剂的效果较差,治疗应以阿托品为主。
2 结果
治愈17例，死亡1例，死于呼吸衰竭。
3 讨论
由于重视和避免病情反复，采取彻底洗胃和早期适量使用阿托品等特效解毒剂，抢救水平较过去有明显提高，据笔者抢救的情况，救治服量乐果100 ml以内有较大把握，超过200 ml不易成功。当然这也与服药至抢救时间长短有关，下面从治疗上谈几点体会。
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3.1 正确的认识“阿托品化”，“阿托品化”是阿托品治疗过程中一个十分重要的标志。如果治疗未达“阿托品化”则往往影响抢救效果。反之，阿托品用量过大，则易导致中毒。实践证明抢救时应用阿托品不要盲目的规定用量及间隔时间，要具体问题具体分析，用药时应勤到床边观察，在观察中调整剂量，注意巩固疗效，不能急于减量。宜反跳是迅速导致死亡的重度中毒病情特点，在抢救过程中判断阿托品用量不足和过量从理论上说是容易的，但实际上是困难的，此时的判断关系到患者的生死存亡。通过18例患者的抢救成败经验笔者认为，重症中毒在治疗的第一个24 h保留胃管并反复洗胃可防止毒物继续吸收，在患者病情缓解时不能只凭瞳孔散大，肺部啰音消失等一二项指标而停药或减药过快，延误抢救时机。
3.2 综合治疗在抢救中非常重要，不要只片面重视特效解毒剂。早期呼吸衰竭患者特别注意要保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭或呼吸麻痹时,立即给予机械通气。必要时做气管插管或切开[3]。呼吸暂停时,不要轻易放弃治疗。注意纠正酸中毒[4]：严重的有机磷中毒患者因呼吸道分泌物增多，气体交换困难，全身肌肉震颤和微循环障碍，故均可出现不同程度的酸中毒，而胆碱酯酶在酸性环境中活性大为减弱，因此对有的中毒患者使用阿托品剂量估计已足但病情仍不见改善时，应考虑酸中毒，可给予5%碳酸氢纳100 ml快速静脉滴注，然后参考血气分析并根据对阿托品治疗反应，决定继续用量。另外，在抢救有机磷中毒患者基础护理和支持疗法在重症患者抢救过程中十分重要，要注意全身营养支持，保持水、电解质、酸碱平衡 定期查血气，记出入量，发现紊乱及时调整，保护其他脏器功能，做好对症处理，利于患者康复。
参 考 文 献
[1] 叶任高.内科学.人民卫生出版社，2006:963.
[2] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社，2006:802.
[3] 凌格，左蕾，王利平.应用机械通气抢救重度有机磷农药中毒患者25例.中国危重病急救医学，2001,13:246.
[4] 曾向前.重度急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭的相关因素分析.中国医师进修杂志，2007，30(2)：56., http://www.100md.com(崔金荣)
有机磷农药是目前广泛使用的杀虫剂，常用的有3911、1059、敌敌畏、敌百虫、乐果等。本院为基层医院，面向农村，有机磷农药中毒患者较多，2006年1月至2007年1月我院共收治重度有机磷中毒患者18例，现将其临床特点及救治措施分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例中男10例，女8例，最大年龄48岁，最小16岁，中毒药物有敌百虫1例，敌敌畏3例，乐果14例，均为口服中毒，服毒量100~500 ml；服毒到入院时间为30 min~8 h。诊断按文献[1]标准。均有呼吸困难、肺水肿等表现，胆碱酯酶活性均<30%，意识清楚16例，昏迷、呼吸不规则2例。
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1.2 一般治疗 口服中毒患者中毒程度较重，临床表现复杂，变化较快，一经入院确诊必须及时进行抢救，根据不同情况，综合治疗
1.2.1 洗胃 凡口服有机磷农药中毒者，不论时间长短、病情轻重、有无并发症均应洗胃，而且越早、越彻底预后越好。一般服毒后6 h洗胃最有效。但不能受6 h生理排空的限制，即使超过24 h仍要洗胃。洗胃液要求用温水，温度以接近体温为宜，可选择2%碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒者忌用)或l：5000高锰酸钾溶液。如农药种类不明，最好用生理盐水或清水。一般采取左侧卧位，头略低于腰腹部，并按摩胃区，以免“盲区”不易洗净。
1.2.2 导泻 洗胃后宜用盐类泻剂如胃管注入25%硫酸钠或50%硫酸镁60 ml，以导泻而排除肠中毒物。或用甘露醇溶液导泻，甘露醇作用强，口服安全方便，快捷，它属容积性溶剂，口服后不被肠道吸收，易于患者接受，又无镁的中枢神经抑制之忧，对昏迷者还可用肥皂水灌肠促使毒物排出
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1.2.3 血液净化治疗 一是血液置换，放出中毒者含有毒物的血液，输入健康供血者的血液作置换以排出已吸收毒物。放出中毒者200~400 ml血液后，输入400~600 ml新鲜血，分次进行。二是血液透析，适用于水溶性、不与蛋白质结合、在体内分布比较均匀的毒物中毒，毒物可经透析液排出体外。适用于临床症状重，一般治疗无效和已发生严重并发症的患者。
1.2.4 抗胆碱药物的应用 主要应用阿托品，应尽早、足量(达阿托品化)，反复持续用药，同时防止阿托品中毒及反跳。 静脉注射阿托品的用量一般根据中毒程度及个体差异而定，开始时可根据病情轻重选用2~5 mg静脉注射作为试探剂量，观察5~10 min。如果面色苍白、瞳孔缩小等体征毫无变化迹象，则宜迅速增加剂量。重度有机磷中毒首次剂量5~15 mg静脉推注，每隔10~30 min应用一次。达到阿托品化后逐步减为2~5 mg，每1~2 h 1次，患者清醒后不能急于减量，还要维持3~7 d或更长。好转后减量改肌注，最后改口服巩固治疗。
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1.2.5 肟类复能剂的应用 肟类复能剂能使被抑制的胆碱酯酶复活，消除或减轻烟碱样症状。应及早足量重复应用。氯磷定(PAM-CL)水溶性大，有效成分含量高，毒副作用小，为首选 [2] 。可肌肉或静脉给药。0.5~1.0 g/次，视病情4~6 h可重复用药。亦可用碘解磷定，但因其水溶性低、不稳定，应少用。轻度中毒者可单独给予阿托品;中度或重度中毒者,需要阿托品及胆碱酯酶复能剂(如氯磷定、解磷定)两者并用。合并使用时,有协同作用,剂量应适当减少。敌敌畏、乐果等中毒时,使用胆碱酯酶复能剂的效果较差,治疗应以阿托品为主。
2 结果
治愈17例，死亡1例，死于呼吸衰竭。
3 讨论
由于重视和避免病情反复，采取彻底洗胃和早期适量使用阿托品等特效解毒剂，抢救水平较过去有明显提高，据笔者抢救的情况，救治服量乐果100 ml以内有较大把握，超过200 ml不易成功。当然这也与服药至抢救时间长短有关，下面从治疗上谈几点体会。
, 百拇医药
3.1 正确的认识“阿托品化”，“阿托品化”是阿托品治疗过程中一个十分重要的标志。如果治疗未达“阿托品化”则往往影响抢救效果。反之，阿托品用量过大，则易导致中毒。实践证明抢救时应用阿托品不要盲目的规定用量及间隔时间，要具体问题具体分析，用药时应勤到床边观察，在观察中调整剂量，注意巩固疗效，不能急于减量。宜反跳是迅速导致死亡的重度中毒病情特点，在抢救过程中判断阿托品用量不足和过量从理论上说是容易的，但实际上是困难的，此时的判断关系到患者的生死存亡。通过18例患者的抢救成败经验笔者认为，重症中毒在治疗的第一个24 h保留胃管并反复洗胃可防止毒物继续吸收，在患者病情缓解时不能只凭瞳孔散大，肺部啰音消失等一二项指标而停药或减药过快，延误抢救时机。
3.2 综合治疗在抢救中非常重要，不要只片面重视特效解毒剂。早期呼吸衰竭患者特别注意要保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭或呼吸麻痹时,立即给予机械通气。必要时做气管插管或切开[3]。呼吸暂停时,不要轻易放弃治疗。注意纠正酸中毒[4]：严重的有机磷中毒患者因呼吸道分泌物增多，气体交换困难，全身肌肉震颤和微循环障碍，故均可出现不同程度的酸中毒，而胆碱酯酶在酸性环境中活性大为减弱，因此对有的中毒患者使用阿托品剂量估计已足但病情仍不见改善时，应考虑酸中毒，可给予5%碳酸氢纳100 ml快速静脉滴注，然后参考血气分析并根据对阿托品治疗反应，决定继续用量。另外，在抢救有机磷中毒患者基础护理和支持疗法在重症患者抢救过程中十分重要，要注意全身营养支持，保持水、电解质、酸碱平衡 定期查血气，记出入量，发现紊乱及时调整，保护其他脏器功能，做好对症处理，利于患者康复。
参 考 文 献
[1] 叶任高.内科学.人民卫生出版社，2006:963.
[2] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社，2006:802.
[3] 凌格，左蕾，王利平.应用机械通气抢救重度有机磷农药中毒患者25例.中国危重病急救医学，2001,13:246.
[4] 曾向前.重度急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭的相关因素分析.中国医师进修杂志，2007，30(2)：56., http://www.100md.com(崔金荣)