早期康复治疗对脑出血功能恢复的影响
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【摘要】 目的 观察早期康复治疗对脑出血运动功能和日常生活活动能力(ADL)的影响。方法 146例脑出血患者分为康复治疗组及常规治疗组,除常规治疗外,康复治疗组早期同时给予早期康复治疗。结果 经1个月的治疗,对患者肢体运动功能、日常生活活动能力进行评估,康复治疗组优于常规治疗组(P<0.05)。结论 早期康复治疗对，脑出血整体功能恢复有重要意义。
【关键词】脑出血;早期康复治疗;运动功能;生活能力
脑出血是神经科常见一种急危重症,虽然随着医疗水平的提高,其死亡率逐渐下降,但大多数存活者存在不同程度的功能障碍,给患者身心健康造成很大影响,同时也给社会及家属带来沉重负担。大量的临床实践证明,早期、科学、合理地康复训练和护理的介入能提高中枢神经的可塑性,较好地挖掘损伤的修复潜力,促使末梢突触再生[1]。选择在我科于2003年1月至2008年6月接受治疗的146例出血患者,早期进行康复训练指导,取得了满意的效果,现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 经颅脑CT或MRI检查证实脑出血患者146例,发病即有肢体功能障碍,随机分成两组。146例随机分为两组,康复组76例,其中男46例,女30例,平均年龄(55.6±10.3)岁,出血量为(17.5±13.2)ml,出血部位基底节区58例,丘脑10例,脑叶8例左侧偏瘫20例,右侧偏瘫30例;上肢肌力≤II级51例,≥III级25例;下肢肌力≤II级52例,≥III级24例;对照组76例,其中男43例,女33例,平均年龄(54.1±10.1)岁,出血量为(17.4±12.9)ml,出血部位基底节区61例,丘脑8例,脑叶9例，上肢肌力≤II级49例,≥III级28例;下肢肌力≤II级50例,≥III级26例。两组统计学分析,年龄、性别、出血量及部位无显著差异,具有可比性。除外合并严重心肺功能不全及糖尿病患者。
1.2 治疗方法 常规治疗组:按神经内科常规,采用降压、脱水防治颅高压、利尿、止血、营养脑细胞等治疗，2周病情稳定、脑水肿消失后开始作肢体功能锻炼。康复组患者在生命体征相对平稳、未合并感染、压疮、水电解质紊乱等严重并发症,且病情不再进展24~48 h,开始康复治疗。具体方法如下:
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1.2.1 心理康复 因患者突然瘫痪丧失生活自理能力,有不同程度的悲观、恐惧、急躁、焦虑、角色行为强化等状况,给患者提供疾病治疗及预防知识,指导患者克服焦躁、悲观情绪,适应角色转变,树立患者战胜疾病、战胜自我的信心。
1.2.2 被动运动 发病后2~7 d只做被动运动。卧气垫床,2~3 h翻身一次,平卧时头部抬高15°~30°,翻身时保持头部平稳。宜侧卧或半侧卧,体位变换十分重要,不仅对保持关节活动度、保持良好肢位、防止关节挛缩有利,且对防止压疮、改善循环、预防呼吸道及泌尿道感染等不可缺少[2]。按摩及被动运动,按摩2次/d,20 min/次,促进肌力的恢复，由大到小、由近及远被动活动各关节、肌肉,4~5次/d,每次15 min,活动幅度由小渐大,以患者不感到疼痛为宜,肢体训练时间以外使瘫痪肢体良好肢位摆放，为防止肢体痉挛模式的出现,卧床期患肢应取拮抗位放置,即上肢诸关节全位伸展,下肢诸关节全位屈曲[2]。
, 百拇医药 1.2.3 主动训练 第二周开始床上适当主动运动,包括翻身、肢体平移、抬高及患肢抓握运动。第三周可床上坐起,进行肢体运动。有利于减轻肩、髋、躯干及肢体的肌肉痉挛,为进入恢复期的功能康复训练做准备。第四周予站立训练及站位平衡训练、室内行走,以健侧肢体带动患侧肢体运动,包括起坐训练、站立训练,每天练习多次,病情稳定后用自制外用药酒按摩患肢各关节、肌肉3~4次,20~30 min/次,肌力较差者予使用减重步态仪。并进行砂板磨运动、滚筒运动、木钉盘摆放练习及套环、拼图、摆积木等文体娱乐方面的训练。
1.2.4 行走训练 包括上下楼梯、户外活动,2次/d,30~60 min/次。进行以上训练时,适时给予诱导和鼓励,提高患者和家属的主动性,同时教会家属。
1.2.5 日常生活活动能力训练 根据ADL的不同采用不同的自我护理,一般采用“替代护理”的方法来照料患者,即患者在被动状态下,接受护理人员的喂饭,冲洗,更衣,移动等生活护理,而自我护理是通过耐心引导,鼓励,帮助和训练患者,使患者主动参与ADL的训练,达到部分或全部的自理。
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1.2.6 语言功能的训练 患者清醒后的早期应以口腔训练为主,练习发声和咽腭闭合训练。待患者适应后,以咽部训练为主,进行咽部冷剌激,吸吮与喉上抬训练,闭锁声门练习和声门上吞咽[2]。对失语或语言不利的患者,每天上、下午要有一定的时间进行语言训练,逐步恢复语言功能。运动性失语:字-词-短句;感觉性失语:用手势、表情来表达用意;命名性失语:用物品反复教患者说出其名称。另外可让患者跟着预先录制好的标准语进行逐字逐句的语言再训练,但要注意防止患者过度疲劳。
1.3 疗效评定标准 两组患者由同一医师在入院时及一月后进行评定及功能评定。神经功能评定量表采用:①临床神经功能缺损程度用1995 年全国第四届脑血管疾病学术会议提出的标准[2] ;②肢体运动功能采用简式Fugl-Meyer运动功能评定(FMA);③日常生活能力ADL 采用Bathel 指数评定(Barthelindex,BI)评定[3] 。
, 百拇医药 2 结果
2.1 治疗前两组一般资料比较 治疗前康复组与对照组在年龄、性别及神经功能缺损,FMA和ADL评分上均无显著差异(P>0.05)。
2.2 治疗后两组各评分指标比较:治疗后1 月两组的神经功能缺损,FMA及BI 评分与治疗前比较,差异有显著的改变(P<0.05),康复组各指标的改善明显优于对照组(P<0.05)。见表1。
3 讨论
资料表明早期正确的康复训练对脑出血再发或进行性加重的比例并未增加,且可促进侧支循环式神经轴突突触联系的建立,促进对侧大脑半球的功能代偿及功能重组,同时促进肢体功能恢复,防止肌肉萎缩,关节僵直,为以后肢体功能恢复打下良好的基础[4，5]。本组早期康复训练患者无一例病情加重也印证这一说法。且脑血管病急性期的康复治疗措施简便、有效,在康复技师指导下即可进行,为早期康复提供了可行性。同时早期康复可以预防和治疗合并症和并发症,防止长期卧床造成的生理机能减退,促进患者争取康复的欲望。
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系统康复治疗是一种主动的学习过程,是促进脑可塑性的极重要的因素[6],患者通过早期康复治疗可以充分实现中枢神经系统功能重建,极大地发挥脑的可塑性。功能训练是指通过各种外周感觉,刺激受损机体重新获得丧失的功能,或学习新的生存、生活和工作所必需的功能的训练方法。功能训练可以：①利用重复感觉外周刺激,诱发适当的运动应答;②突触联结的暴露与脑地形图的快速改变有关,突触联结的重塑是非常迅速的;③大脑皮层局部受损后,其功能可重组;④运动再学习的机制,重复康复训练产生的有节奏的本体感觉及皮肤感觉冲动,可诱导感觉运动皮层的长时程电位,这可能是运动再学习的机制[7]。脑卒中的功能恢复机制是区域性功能重组,这是建立在脑的高度可塑性的理论基础之上的,脑的可塑性能通过不断学习与训练得到强化和巩固。脑损伤后数分钟至数月发生一系列神经化学变化,包括早期即刻基因的激活、中枢抑制作用的解除、神经细胞膜兴奋性的改变、活动依赖突触的改变,以及突触新的联系形成等,其中潜在突触的启用和侧支芽生形成突触的利用在功能恢复过程中非常重要。自然发生的大脑皮质功能重组是有限的,要提高功能恢复程度并使患者能够适应环境与独立生活,功能训练极为重要。除此之外,通过两侧大脑半球间的联系,可使功能支配区转移,即由受损区向未受损侧大脑转移,进而实现脑功能重组。康复治疗加速了脑侧支循环的建立,促进了病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿,极大地发挥了脑的可塑性[8]。国外有学者提出,康复治疗越早,患者的功能恢复和整体效果越好[9] 。因此,在患者生命体征稳定、神经病学体征不再进展后的24~48 h,即可开始康复治疗。
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综上所述，早期正确的康复训练可以尽最大可能减少脑出患者的功能障碍，可以预防和治疗合并症和并发症,提高患者独立生活能力。
参 考 文 献
[1] 刘忠良.偏瘫的康复护理.国际护理学杂志,2006,25(8):670.
[2] 朱镛连.神经康复学.人民军医出版社,2001，2:329.
[3] 刘圣凤,陈克军,黄源彬.综合治疗对脑卒中患者运动功能恢复的影响.神经损伤与功能重建,2006,1:57.
[4] 张景莉,朱秀英,常永霞,等.脑卒中偏瘫患者的早期康复和心理护理.中国康复,2004,19(6):377-378.
[5] 杨增勤.脑卒中病人的康复护理.中国实用神经疾病杂志,2006,9(4):151-152.
[6] 周俊山,姜建东.卒中的早期康复.国外医学•脑血管疾病分册,2004,5:358.
[7] 方定华.脑血管病急性期康复与流程.新医学,1997,28(1):11.
[8] 金晓红，叶茹.早期康复治疗对老年人脑出血功能恢复的影响.中国实用医药，2008，3(2)：6-7.
[9] HayesSH,CaollSR.Earlyinterventioncareintheacutestmkepatient.ArchPhysMedRehabil,1986,67(5):319., http://www.100md.com(张芳权)