胸椎管狭窄症的临床诊治分析
【摘要】 目的 总结胸椎管狭窄的诊断与治疗经验。方法 对10例后入路进行全椎板切除减压手术治疗的胸椎管狭窄症的患者的临床资料进行回顾性分析，随访时间平均4年。结果 随访时间1年~9年，平均4年。出院或近期恢复较好，近于正常，生活自理，具备工作能力或恢复工作为优：6例；术后肌力、感觉、括约肌功能有较明显恢复为良：2例。术后无改善，但病情停止发展者为可：1例。术后症状加重者为差：1例。优良率80%。结论 后入路进行全椎板切除减压手术是治疗胸椎管狭窄症的一种比较有效的方法。
【关键词】胸椎管狭窄；全椎板切除减压；X线片；CT；MRI
胸椎管狭窄症虽然在临床上发病率低，一旦出现临床症状将逐渐影响患者的日常生活，如不及时治疗，重者将会给患者带来不可逆的脊髓损害。自2001年2月至2005年7月，笔者收治胸椎管狭窄症患者10例，均采用手术治疗，效果良好，现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组10例，男4例，女6例。年龄34~70岁，平均52.3岁。病程3个月~7年，平均2.5年。根据脊髓受压神经系统定位检查：病变累及上段T1~5者2例，中段T6~9者3例，下段T10~12者4例，T8~L1广泛狭窄1例。
1.2 临床表现 7例首发症状表现为单下肢或双下肢进行性麻木、笨拙无力、由足或小腿逐渐向上发展。不同程度的背痛5例。下胸部或上腹部束带感2例。有间歇性跛行者3例。入院时有二便功能障碍者3例。不同脊髓节段平面以下感觉障碍10例。双下肢完全瘫痪2例，不全瘫痪8例。痉挛性瘫6例，弛缓性瘫3例，1例上位神经元瘫与下位神经元瘫的体征同时存在。
1.3 影像学检查 本组10例全部进行X线片检查，8例显示不同部位和范围的胸椎退行性变，其中1例中下段胸椎和腰椎广泛退变增生，2例伴1~2个椎间隙变窄。3例脊髓造影，其中1例完全梗阻，不全梗阻的2倒中1例表现为椎间隙后方和相应椎管后方的充盈缺损、呈“蜂腰”状改变，1例表现为2个节段的侧后方受压。CT扫描7例，分别显示相应平面的小关节内聚增生、椎体增生、黄韧带和后纵韧带骨化影像，椎管矢状径减小。其中2例伴1~3个椎间隙的椎间盘膨出，1例同时显示1个椎间隙的椎间盘突出。行MRI检查5例。1例资料不全；1例后纵韧带骨化显示清楚；3例显示不同平面和范围的脊髓后方受压、脊髓变形，其中1例同时分别显示L3~4和T11~12椎间盘突出；在T2加权像上受压脊髓信号增强1例，脊髓变细、信号减弱1例。
1.4 方法 本组10例手术治疗都经后入路进行全椎板切除减压。对合并椎间盘病变的2例，其中1例中央型突出，1例外侧型突出，该2例术中切除椎板、解除后方及侧后方压迫后，对合并外侧型突出1例同时切除该侧相对应的上、下关节突及下位胸椎的部分椎弓，同时切断相应神经根，自硬膜前外侧切除突出间盘，对合并中央型突出1例则同法扩大两侧硬膜前外侧间隙，自其两测潜行切除突出间盘。
2 结果
随访时间1年~9年，平均4年。出院或近期恢复较好，近于正常，生活自理，具备工作能力或恢复工作6例；术后肌力、感觉、括约肌功能有较明显恢复2例。术后无改善，但病情停止发展者1例。术后症状加重者。治愈率80%。
3 讨论
椎管狭窄是脊柱退变的重要合并症[1]。因解剖学原因，椎管狭窄常发生在颈，腰段，而胸段较步见。由于胸段脊柱活动度小，承受应力小，故其发病率较活动范围大、承受应力大而易劳损的颈、腰段脊柱低。由于颈，腰段脊柱活动度较大，前屈后伸活动时椎管容积变化大，相对的椎管狭窄使其导致的神经系统症状有明显间歇性。而胸椎因为相对不活动，椎管狭窄一旦发生，即为椎管的绝对狭窄，进而发生的脊髓受压亦为脊髓的纯压迫，从而导致病情呈明显的进行性加重。
胸椎管狭窄症的临床表现：胸椎管狭窄症因其病程，疾病的严重程度，狭窄节段的平面，并存的颈椎、腰椎疾病而临床表现出多样性[2，3]。患者根据症状、体征分为4组：①以胸背部疼痛症状为主诉，最为多见，因其没有特异性，常常被忽视，本组50%(5例)不同程度的背痛;②以肋问神经刺激性疼痛为主诉，伴有胸腹部感觉异常往往是始发症状，这是因为病变累及肋间神经根所致。本组20%(2例)下胸部或上腹部束带感;③脊髓受压的上运动神经元病损，往往是下肢远端麻木逐渐向上发展，伴有下肢无力、僵硬或脊髓源性间歇性跛行，晚期可有括约肌功能的改变，严重者发生上运动神经元性瘫痪。本组70%(7例)首发症状表现为单下肢或双下肢进行性麻木、笨拙无力、由足或小腿逐渐向上发展;④胸腰段椎管狭窄，则可能同时存在上、下运动神经元性或神经根性损害，本组10%(1例)上位神经元瘫与下位神经元瘫的体征同时存在。
胸椎管狭窄症的诊断：本病相对较步，基层医院常延误诊治，强调早期诊断尤为重要，一旦发生脊髓压迫致不可逆损伤后果严重。根据患者双下肢麻木、无力、僵硬不灵活，间歇跛行，胸腹部束带感，查体感觉减退。下肢肌张力高，肌力差，腱反射亢进，病理征阳性等，即应考虑本病的可能性。初步确定发病部位位于胸段脊柱者，要及时行X线平片、CT、脊髓造影MRI检查，以进一步明确诊断，并除外椎管内占位病变及脊髓内病变的存在。
手术治疗方法：胸椎管狭窄症最有效的治疗是手术直接解除狭窄段对脊髓的压迫。手术方法很多，其选择主要根据为狭窄的部位及对脊髓的压迫方向。对来源于后方的压迫，宜采用后方减压方法，包括椎板开门术、全椎板切除术、椎板开窗术、椎板钻孔减压术和半椎板切除术等[4]。对来源于前方的压迫，可经胸或不经胸的椎间盘切除、椎体次全切除等术式[5]，是否同期行椎体间融合及内固定需根据手术对脊柱稳定性影响的程度决定。如仅行胸椎间盘切除，一般不需行内固定及椎体间融合，因胸椎本身的解剖特点及肋骨、胸椎和胸骨形成的笼样结构对胸椎有很强的稳定作用。对前后方同时有压迫的患者治疗比较困难，因胸段硬膜被齿状韧带固定，单独从后方或前方手术都难以达到充分的减压效果，而前后方同时减压则具有相当高的风险[6]。不论行何种方法减压，手术操作都要仔细，因为胸髓的血供较差，受压后血供将进一步受到损害，轻微的震荡或刺激也可能导致严重后果[6]。术后应用几丁糖或聚乙酸膜可能有助于防止硬膜外粘连[7]。本组10例手术治疗都经后入路进行全椎板切除减压。优良率80%。
影响术后疗效相关因素：①病程越长，脊髓损害临床表现越严重，术后疗效差。宜尽早明确诊断，在脊髓发生不可逆损害前进行手术[8];②跳跃性多节段性椎管狭窄要结合临床及影像学，判断构成脊髓受压节段，可一次分段或分次手术;③胸椎管狭窄合并颈椎或腰椎病需手术治疗时，视患者全身情况决定是否同时行减压;④后路减压的范围要充分，长度要超过病变上下各一个椎板，宽度应超过硬膜横径。为防止术中定位错误，可以术前打定位针或术中C臂透视准确定位;⑤术中操作原则是避免挤压、触碰、撞击、牵拉脊髓，造成脊髓继发损伤;⑥脊髓前后方同时存在压迫，如分次手术应先行解除前方压迫。单纯行后路减压效果差。
参 考 文 献
[1] 高贵田，田丰年，汪保新，等.胸椎管狭窄症(附10例报告).中华骨科杂志，1987，7(3)：168.
[2] 秦建辉，张航法，李宪笃.尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成46例分析.中国实用外科杂志，1998，18(4)：231.
[3] 谢松林，吴宇黎，周维江，等.全髋关节置换术后深静脉血栓形成.中国骨伤，2002，15(12)：712-713.
[4] Shiokawa K，Hanakita J，Suwa H，et al.Clinical analysis and prognostic study of ossified ligamentum flavum of the thoracic spine.J Neurosurg.2001，94(Suppl2)：221.
[5] Palumbo MA.Hilibrand AS.Hart RA，et al.Surgical treatment of thoracic spianl stenosis ：A 2-to-9-year follow-up.Spine，2001；26(5)：558.
[6] 陈仲强，党耕町，刘晓光，等.胸椎黄韧带骨化症的治疗方法选择.中华骨科杂志，1999，19(4)：197.
[7] 熊敏，宋跃明，刘立岷.椎板切除后预防硬膜外藏痕粘连的实验研究.中国修复重建外科杂志，1998；12(5)：272.
[8] 赵和元，周静，艾国礼，等.胸椎管狭窄症诊断及手术治疗叨.中华骨科杂志，1995，15：12., 百拇医药(骆雷锋 张本立)
【关键词】胸椎管狭窄；全椎板切除减压；X线片；CT；MRI
胸椎管狭窄症虽然在临床上发病率低，一旦出现临床症状将逐渐影响患者的日常生活，如不及时治疗，重者将会给患者带来不可逆的脊髓损害。自2001年2月至2005年7月，笔者收治胸椎管狭窄症患者10例，均采用手术治疗，效果良好，现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组10例，男4例，女6例。年龄34~70岁，平均52.3岁。病程3个月~7年，平均2.5年。根据脊髓受压神经系统定位检查：病变累及上段T1~5者2例，中段T6~9者3例，下段T10~12者4例，T8~L1广泛狭窄1例。
1.2 临床表现 7例首发症状表现为单下肢或双下肢进行性麻木、笨拙无力、由足或小腿逐渐向上发展。不同程度的背痛5例。下胸部或上腹部束带感2例。有间歇性跛行者3例。入院时有二便功能障碍者3例。不同脊髓节段平面以下感觉障碍10例。双下肢完全瘫痪2例，不全瘫痪8例。痉挛性瘫6例，弛缓性瘫3例，1例上位神经元瘫与下位神经元瘫的体征同时存在。
1.3 影像学检查 本组10例全部进行X线片检查，8例显示不同部位和范围的胸椎退行性变，其中1例中下段胸椎和腰椎广泛退变增生，2例伴1~2个椎间隙变窄。3例脊髓造影，其中1例完全梗阻，不全梗阻的2倒中1例表现为椎间隙后方和相应椎管后方的充盈缺损、呈“蜂腰”状改变，1例表现为2个节段的侧后方受压。CT扫描7例，分别显示相应平面的小关节内聚增生、椎体增生、黄韧带和后纵韧带骨化影像，椎管矢状径减小。其中2例伴1~3个椎间隙的椎间盘膨出，1例同时显示1个椎间隙的椎间盘突出。行MRI检查5例。1例资料不全；1例后纵韧带骨化显示清楚；3例显示不同平面和范围的脊髓后方受压、脊髓变形，其中1例同时分别显示L3~4和T11~12椎间盘突出；在T2加权像上受压脊髓信号增强1例，脊髓变细、信号减弱1例。
1.4 方法 本组10例手术治疗都经后入路进行全椎板切除减压。对合并椎间盘病变的2例，其中1例中央型突出，1例外侧型突出，该2例术中切除椎板、解除后方及侧后方压迫后，对合并外侧型突出1例同时切除该侧相对应的上、下关节突及下位胸椎的部分椎弓，同时切断相应神经根，自硬膜前外侧切除突出间盘，对合并中央型突出1例则同法扩大两侧硬膜前外侧间隙，自其两测潜行切除突出间盘。
2 结果
随访时间1年~9年，平均4年。出院或近期恢复较好，近于正常，生活自理，具备工作能力或恢复工作6例；术后肌力、感觉、括约肌功能有较明显恢复2例。术后无改善，但病情停止发展者1例。术后症状加重者。治愈率80%。
3 讨论
椎管狭窄是脊柱退变的重要合并症[1]。因解剖学原因，椎管狭窄常发生在颈，腰段，而胸段较步见。由于胸段脊柱活动度小，承受应力小，故其发病率较活动范围大、承受应力大而易劳损的颈、腰段脊柱低。由于颈，腰段脊柱活动度较大，前屈后伸活动时椎管容积变化大，相对的椎管狭窄使其导致的神经系统症状有明显间歇性。而胸椎因为相对不活动，椎管狭窄一旦发生，即为椎管的绝对狭窄，进而发生的脊髓受压亦为脊髓的纯压迫，从而导致病情呈明显的进行性加重。
胸椎管狭窄症的临床表现：胸椎管狭窄症因其病程，疾病的严重程度，狭窄节段的平面，并存的颈椎、腰椎疾病而临床表现出多样性[2，3]。患者根据症状、体征分为4组：①以胸背部疼痛症状为主诉，最为多见，因其没有特异性，常常被忽视，本组50%(5例)不同程度的背痛;②以肋问神经刺激性疼痛为主诉，伴有胸腹部感觉异常往往是始发症状，这是因为病变累及肋间神经根所致。本组20%(2例)下胸部或上腹部束带感;③脊髓受压的上运动神经元病损，往往是下肢远端麻木逐渐向上发展，伴有下肢无力、僵硬或脊髓源性间歇性跛行，晚期可有括约肌功能的改变，严重者发生上运动神经元性瘫痪。本组70%(7例)首发症状表现为单下肢或双下肢进行性麻木、笨拙无力、由足或小腿逐渐向上发展;④胸腰段椎管狭窄，则可能同时存在上、下运动神经元性或神经根性损害，本组10%(1例)上位神经元瘫与下位神经元瘫的体征同时存在。
胸椎管狭窄症的诊断：本病相对较步，基层医院常延误诊治，强调早期诊断尤为重要，一旦发生脊髓压迫致不可逆损伤后果严重。根据患者双下肢麻木、无力、僵硬不灵活，间歇跛行，胸腹部束带感，查体感觉减退。下肢肌张力高，肌力差，腱反射亢进，病理征阳性等，即应考虑本病的可能性。初步确定发病部位位于胸段脊柱者，要及时行X线平片、CT、脊髓造影MRI检查，以进一步明确诊断，并除外椎管内占位病变及脊髓内病变的存在。
手术治疗方法：胸椎管狭窄症最有效的治疗是手术直接解除狭窄段对脊髓的压迫。手术方法很多，其选择主要根据为狭窄的部位及对脊髓的压迫方向。对来源于后方的压迫，宜采用后方减压方法，包括椎板开门术、全椎板切除术、椎板开窗术、椎板钻孔减压术和半椎板切除术等[4]。对来源于前方的压迫，可经胸或不经胸的椎间盘切除、椎体次全切除等术式[5]，是否同期行椎体间融合及内固定需根据手术对脊柱稳定性影响的程度决定。如仅行胸椎间盘切除，一般不需行内固定及椎体间融合，因胸椎本身的解剖特点及肋骨、胸椎和胸骨形成的笼样结构对胸椎有很强的稳定作用。对前后方同时有压迫的患者治疗比较困难，因胸段硬膜被齿状韧带固定，单独从后方或前方手术都难以达到充分的减压效果，而前后方同时减压则具有相当高的风险[6]。不论行何种方法减压，手术操作都要仔细，因为胸髓的血供较差，受压后血供将进一步受到损害，轻微的震荡或刺激也可能导致严重后果[6]。术后应用几丁糖或聚乙酸膜可能有助于防止硬膜外粘连[7]。本组10例手术治疗都经后入路进行全椎板切除减压。优良率80%。
影响术后疗效相关因素：①病程越长，脊髓损害临床表现越严重，术后疗效差。宜尽早明确诊断，在脊髓发生不可逆损害前进行手术[8];②跳跃性多节段性椎管狭窄要结合临床及影像学，判断构成脊髓受压节段，可一次分段或分次手术;③胸椎管狭窄合并颈椎或腰椎病需手术治疗时，视患者全身情况决定是否同时行减压;④后路减压的范围要充分，长度要超过病变上下各一个椎板，宽度应超过硬膜横径。为防止术中定位错误，可以术前打定位针或术中C臂透视准确定位;⑤术中操作原则是避免挤压、触碰、撞击、牵拉脊髓，造成脊髓继发损伤;⑥脊髓前后方同时存在压迫，如分次手术应先行解除前方压迫。单纯行后路减压效果差。
参 考 文 献
[1] 高贵田，田丰年，汪保新，等.胸椎管狭窄症(附10例报告).中华骨科杂志，1987，7(3)：168.
[2] 秦建辉，张航法，李宪笃.尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成46例分析.中国实用外科杂志，1998，18(4)：231.
[3] 谢松林，吴宇黎，周维江，等.全髋关节置换术后深静脉血栓形成.中国骨伤，2002，15(12)：712-713.
[4] Shiokawa K，Hanakita J，Suwa H，et al.Clinical analysis and prognostic study of ossified ligamentum flavum of the thoracic spine.J Neurosurg.2001，94(Suppl2)：221.
[5] Palumbo MA.Hilibrand AS.Hart RA，et al.Surgical treatment of thoracic spianl stenosis ：A 2-to-9-year follow-up.Spine，2001；26(5)：558.
[6] 陈仲强，党耕町，刘晓光，等.胸椎黄韧带骨化症的治疗方法选择.中华骨科杂志，1999，19(4)：197.
[7] 熊敏，宋跃明，刘立岷.椎板切除后预防硬膜外藏痕粘连的实验研究.中国修复重建外科杂志，1998；12(5)：272.
[8] 赵和元，周静，艾国礼，等.胸椎管狭窄症诊断及手术治疗叨.中华骨科杂志，1995，15：12., 百拇医药(骆雷锋 张本立)