探讨螺旋CT在鉴别诊断胆总管末端梗阻原因上的应用价值(1)
【摘要】 目的 探讨螺旋CT扫描在鉴别诊断胆总管末端梗阻原因上的价值。方法 对本组268例腹腔镜胆囊切除术(LC)前行螺旋CT扫描肝内、外胆管共发现诊断良、恶性胆总管末端梗阻病变106例,经MRCP、ERCP、临床手术病理证实95例存在梗阻,对此情况进行分析。结果 螺旋CT扫描诊断胆总管末端梗阻106例,与MRCP、ERCP、临床手术病理符合率89.6%(95/106),误诊11例,误诊率10.4%(11/106)。结论 螺旋CT扫描对胆总管末端梗阻原因的诊断可为临床LC提供可靠的术前选择依据并对手术的难度进行预测,是LC前必作的理想影像检查之一。
【关键词】 螺旋CT;胆总管末端梗阻;腹腔镜胆囊切除术(LC);诊断
临床上腹腔镜胆囊切除术(LC)的成功与否不仅取决于术前对胆囊本身病变的正确诊断与处理,往往还取决于LC前对肝内、外胆管及相邻脏器的病变的明确诊断与了解,特别是对伴有或不伴有黄疸的肝内、外胆管梗阻的病变的诊断与处理是关系到LC选择的成败及预后的关键因素之一。其中胆总管末端梗阻病变又是导致肝内、外胆管梗阻的原因之一,而且其梗阻原因既良、恶性病变的鉴别诊断也是一大难点。现将我院近年来行螺旋CT扫描诊断的106例不同良、恶性胆总管末端梗阻病例,与经MRCP、ERCP、电视腹腔镜胆囊切除术(LC)术后病理证实的95例胆总管末端梗阻病变作一回顾性对比分析,以探讨螺旋CT扫描的技术及诊断价值。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 2007年4月至2008年1月对我院268例欲行LC的患者进行了螺旋CT检查,对其中发现诊断的106例不同良、恶性胆总管末端梗阻病变的病例继续行MRCP、ERCP检查,并结合临床手术病理证实确诊95例存在不同的良、恶性胆总管末端梗阻病变。确诊病例中男34例、女61例,年龄24～88岁,平均56岁。
1.2 方法 应用设备:美国GEProSpeed AI螺旋CT机。患者准备:患者禁食6 h以上,CT扫描前15’～5’饮白开水或纯净水800～1200 ml,胃肠道梗阻或急性胰腺炎等患者可不饮水或少量饮水。扫描程序:①训练患者平静呼吸并按要求屏气,力求保持换气与扫描间歇一致;②自肝顶扫描至肾静脉层面,可于定位(Scout View)图象上预设扫描范围至第二腰椎体下缘水平;③平扫后对病变定性或定位有疑难的病例,再加做螺旋CT增强扫描,应用非离子型碘造影剂:欧乃派克(Omnipaque)300 mgI/mI或碘海醇(Ichexol)注射液300 mgI/mI,总量皆为100 ml,经肘前静脉团注,注射速度3 ml/s。 (4)扫描参数:肝顶至肝门区层厚10 mm,间距10 mm; 肝门至肾静脉层面采取无间断性螺旋CT扫描,一组螺旋扫描的行程为10～15层, 层厚5 mm, 螺距1.5, 对于可疑的细小病灶则加做3 mm层厚扫描或于扫描后在计算机上以2 mm进行图像重建,对胆总管图像进行放大照像,以利观察。
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2 结果
268例LC前的患者经螺旋CT扫描诊断胆总管末端梗阻106例,继续经MRCP、ERCP检查,结合临床手术病理证实,确诊95例存在不同的的良、恶性胆总管末端梗阻病变。CT诊断符合率89.6%(95/106),误诊11例,误诊率10.4%(11/106)。
2.1 胆总管末端梗阻的原因 经螺旋CT、MRCP、ERCP检查,结合临床手术病理证实95例胆总管末端梗阻的原因如下:胆总管末端结石73例;胆管炎6例(其中伴有肝内、外胆管积气者3例,伴有胆总管内液气面者1例);壶腹癌5例,胰头钩突癌4例,胰腺炎4例,十二指肠乳头炎性狭窄3例。由此可见,引起胆总管末端梗阻的主要病变是胆总管末端结石(73/95),其次为周围组织的炎性反应、肿瘤(22/95),而结石、炎性反应为良性梗阻占90.5%(86/95),壶腹癌、钩突癌为恶性梗阻占9.5%(9/95)。
2.2 胆总管末端梗阻的CT表现
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2.2.1 良性胆总管末端梗阻 胆管扩张程度较轻; 肝内、外胆管扩张常呈枯树枝状或残根状;胆总管末端结石呈小圆团状或条块状高密度影,若同时伴有较大而多发的肝内胆管结石往往肝内胆管呈粗大树枝分叉状胆管铸形高密度影,可导致胆管的严重梗阻及高度扩张。肝外胆管扩张呈逐渐变细,于胆总管末端可见结石呈圆形高密度影,有的呈外高内低的“环征”,有的偏于胆总管一侧壁内呈“半月征”,有的居于胆总管中心呈“靶征”,还有的呈沙粒样高密度影。化脓性胆管炎可见肝内胆管明显扩张,其内因充满脓汁,CT值较正常胆汁为高,胆管壁增厚,有时可见肝内小脓肿,胆管内积气则呈极低密度影,胆总管内液气面则为较少见的表现。慢性胰腺炎引起胆总管梗阻可见有胰腺假囊肿及胰腺钙化等征象。十二指肠乳头水肿常显示为十二指肠乳头区向肠腔内凸入一限局性软组织影,边界较清,密度较肠壁略低。
2.2.2 恶性胆总管末端梗阻 胆总管扩张程度较重,肝内胆管扩张呈软藤状,扩张的胆总管于末端突然中断,出现软组织密度影;壶腹癌可见胆总管及胰管同时扩张的“双管征”以及胆囊增大;胰头钩突癌可见钩突不规则肿大变形,增强扫描见强化的胰头钩突部的低密度灶。
, 百拇医药
2.2.3 LC前胆总管末端梗阻CT误诊原因 CT误诊胆总管末端梗阻11例,其中5例为胆总管末端胆色素结石呈等密度影像,后经MRCP证实,2例为位于十二指肠乳头内沙粒样结石因CT扫描不到位而漏诊,2例十二指肠乳头炎性粘连狭窄经ERCP确诊,1例胰头癌因对胰头的微小轮廓改变未能加做CT增强扫描而误诊, 另1例壶腹癌因CT扫描图像欠清晰而误诊。
3 讨论
3.1 胆管CT扫描的技术要点
3.1.1 取得患者密切配合 肝内、外胆管的CT扫描涉及到肝胆胰,胃十二指肠以及周围血管等多个脏器或多种组织结构,故在CT扫描胆管时易受到其周围组织的影响显示不清或难以辨认,因此要想获得清晰无误的CT断面图像就必须认真细致地作好患者密切配合工作。首先,检查前患者要充分禁食,以防胃十二指肠内食物对胆总管产生干扰伪影或与之病变相混淆;其次,CT扫描前患者要大量饮水以尽量充盈胃十二指肠,以减少或避免胃十二指肠内的气体对胆总管产生干扰伪影,使胆总管形态难以观察;最后,在CT扫描前要教会患者屏息呼吸以免丢失扫描层面而遗漏病灶。
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3.1.2 应用螺旋CT薄扫 由于腹部脏器在CT轴位扫描时容易受到患者呼吸或胃肠蠕动的影响产生其解剖位置的上下移动,于CT扫描中可出现错过应扫层面而丢失断层图像的现象,为了避免这种情况的发生,对胆总管应采取无间隔的螺旋CT扫描,因为螺旋CT扫描可在一次屏气时进行大范围的容积扫描,不会造成层面的跳动[1], 其次,由于胆总管无扩张或轻度扩张的梗阻病例,常常是由其内3～5 mm大小的沙粒样结石所引起,若CT扫描层厚大于此类病灶的大小时,则其断面图像因容积效应可能掩盖病灶而漏诊,故对于胆总管采取螺旋CT薄层扫描既有利于检出其内较小的病灶,而其所采集的原始图像数据又有利于在计算机上进行图像重建观察[1]。
3.1.3 胆总管末端的CT扫描 胆总管末端即胆胰管十二指肠连接区,大体解剖包括胰腺钩突及十二指肠降部,其内有胆总管、胰管及十二指肠乳头等细小结构,其周围有腹膜后血管等组织,由于其解剖结构紧密相连,影像重叠难辨,故 CT扫描时应特别注意两点: 一是要进行CT薄层扫描, 国内有学者主张应进行1～2 mm层厚扫描。 二是扫描必须到位[2],因为有的胆总管无扩张或轻度扩张的病例,其病变往往位于胆总管末端或十二指肠乳头内,若不进行薄扫其影像分辨不清,若扫描不到位,就不能发现病变,如本组内有1例壶腹癌因其肿块不足1 cm大小,而CT扫描层面较厚导致其难以分辨而误诊,另2例胆总管末端沙粒样结石则因 CT扫描层面不到位而漏诊。, 百拇医药(李洪涛 刘 娜 闫国芳)
【关键词】 螺旋CT;胆总管末端梗阻;腹腔镜胆囊切除术(LC);诊断
临床上腹腔镜胆囊切除术(LC)的成功与否不仅取决于术前对胆囊本身病变的正确诊断与处理,往往还取决于LC前对肝内、外胆管及相邻脏器的病变的明确诊断与了解,特别是对伴有或不伴有黄疸的肝内、外胆管梗阻的病变的诊断与处理是关系到LC选择的成败及预后的关键因素之一。其中胆总管末端梗阻病变又是导致肝内、外胆管梗阻的原因之一,而且其梗阻原因既良、恶性病变的鉴别诊断也是一大难点。现将我院近年来行螺旋CT扫描诊断的106例不同良、恶性胆总管末端梗阻病例,与经MRCP、ERCP、电视腹腔镜胆囊切除术(LC)术后病理证实的95例胆总管末端梗阻病变作一回顾性对比分析,以探讨螺旋CT扫描的技术及诊断价值。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 2007年4月至2008年1月对我院268例欲行LC的患者进行了螺旋CT检查,对其中发现诊断的106例不同良、恶性胆总管末端梗阻病变的病例继续行MRCP、ERCP检查,并结合临床手术病理证实确诊95例存在不同的良、恶性胆总管末端梗阻病变。确诊病例中男34例、女61例,年龄24～88岁,平均56岁。
1.2 方法 应用设备:美国GEProSpeed AI螺旋CT机。患者准备:患者禁食6 h以上,CT扫描前15’～5’饮白开水或纯净水800～1200 ml,胃肠道梗阻或急性胰腺炎等患者可不饮水或少量饮水。扫描程序:①训练患者平静呼吸并按要求屏气,力求保持换气与扫描间歇一致;②自肝顶扫描至肾静脉层面,可于定位(Scout View)图象上预设扫描范围至第二腰椎体下缘水平;③平扫后对病变定性或定位有疑难的病例,再加做螺旋CT增强扫描,应用非离子型碘造影剂:欧乃派克(Omnipaque)300 mgI/mI或碘海醇(Ichexol)注射液300 mgI/mI,总量皆为100 ml,经肘前静脉团注,注射速度3 ml/s。 (4)扫描参数:肝顶至肝门区层厚10 mm,间距10 mm; 肝门至肾静脉层面采取无间断性螺旋CT扫描,一组螺旋扫描的行程为10～15层, 层厚5 mm, 螺距1.5, 对于可疑的细小病灶则加做3 mm层厚扫描或于扫描后在计算机上以2 mm进行图像重建,对胆总管图像进行放大照像,以利观察。
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2 结果
268例LC前的患者经螺旋CT扫描诊断胆总管末端梗阻106例,继续经MRCP、ERCP检查,结合临床手术病理证实,确诊95例存在不同的的良、恶性胆总管末端梗阻病变。CT诊断符合率89.6%(95/106),误诊11例,误诊率10.4%(11/106)。
2.1 胆总管末端梗阻的原因 经螺旋CT、MRCP、ERCP检查,结合临床手术病理证实95例胆总管末端梗阻的原因如下:胆总管末端结石73例;胆管炎6例(其中伴有肝内、外胆管积气者3例,伴有胆总管内液气面者1例);壶腹癌5例,胰头钩突癌4例,胰腺炎4例,十二指肠乳头炎性狭窄3例。由此可见,引起胆总管末端梗阻的主要病变是胆总管末端结石(73/95),其次为周围组织的炎性反应、肿瘤(22/95),而结石、炎性反应为良性梗阻占90.5%(86/95),壶腹癌、钩突癌为恶性梗阻占9.5%(9/95)。
2.2 胆总管末端梗阻的CT表现
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2.2.1 良性胆总管末端梗阻 胆管扩张程度较轻; 肝内、外胆管扩张常呈枯树枝状或残根状;胆总管末端结石呈小圆团状或条块状高密度影,若同时伴有较大而多发的肝内胆管结石往往肝内胆管呈粗大树枝分叉状胆管铸形高密度影,可导致胆管的严重梗阻及高度扩张。肝外胆管扩张呈逐渐变细,于胆总管末端可见结石呈圆形高密度影,有的呈外高内低的“环征”,有的偏于胆总管一侧壁内呈“半月征”,有的居于胆总管中心呈“靶征”,还有的呈沙粒样高密度影。化脓性胆管炎可见肝内胆管明显扩张,其内因充满脓汁,CT值较正常胆汁为高,胆管壁增厚,有时可见肝内小脓肿,胆管内积气则呈极低密度影,胆总管内液气面则为较少见的表现。慢性胰腺炎引起胆总管梗阻可见有胰腺假囊肿及胰腺钙化等征象。十二指肠乳头水肿常显示为十二指肠乳头区向肠腔内凸入一限局性软组织影,边界较清,密度较肠壁略低。
2.2.2 恶性胆总管末端梗阻 胆总管扩张程度较重,肝内胆管扩张呈软藤状,扩张的胆总管于末端突然中断,出现软组织密度影;壶腹癌可见胆总管及胰管同时扩张的“双管征”以及胆囊增大;胰头钩突癌可见钩突不规则肿大变形,增强扫描见强化的胰头钩突部的低密度灶。
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2.2.3 LC前胆总管末端梗阻CT误诊原因 CT误诊胆总管末端梗阻11例,其中5例为胆总管末端胆色素结石呈等密度影像,后经MRCP证实,2例为位于十二指肠乳头内沙粒样结石因CT扫描不到位而漏诊,2例十二指肠乳头炎性粘连狭窄经ERCP确诊,1例胰头癌因对胰头的微小轮廓改变未能加做CT增强扫描而误诊, 另1例壶腹癌因CT扫描图像欠清晰而误诊。
3 讨论
3.1 胆管CT扫描的技术要点
3.1.1 取得患者密切配合 肝内、外胆管的CT扫描涉及到肝胆胰,胃十二指肠以及周围血管等多个脏器或多种组织结构,故在CT扫描胆管时易受到其周围组织的影响显示不清或难以辨认,因此要想获得清晰无误的CT断面图像就必须认真细致地作好患者密切配合工作。首先,检查前患者要充分禁食,以防胃十二指肠内食物对胆总管产生干扰伪影或与之病变相混淆;其次,CT扫描前患者要大量饮水以尽量充盈胃十二指肠,以减少或避免胃十二指肠内的气体对胆总管产生干扰伪影,使胆总管形态难以观察;最后,在CT扫描前要教会患者屏息呼吸以免丢失扫描层面而遗漏病灶。
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3.1.2 应用螺旋CT薄扫 由于腹部脏器在CT轴位扫描时容易受到患者呼吸或胃肠蠕动的影响产生其解剖位置的上下移动,于CT扫描中可出现错过应扫层面而丢失断层图像的现象,为了避免这种情况的发生,对胆总管应采取无间隔的螺旋CT扫描,因为螺旋CT扫描可在一次屏气时进行大范围的容积扫描,不会造成层面的跳动[1], 其次,由于胆总管无扩张或轻度扩张的梗阻病例,常常是由其内3～5 mm大小的沙粒样结石所引起,若CT扫描层厚大于此类病灶的大小时,则其断面图像因容积效应可能掩盖病灶而漏诊,故对于胆总管采取螺旋CT薄层扫描既有利于检出其内较小的病灶,而其所采集的原始图像数据又有利于在计算机上进行图像重建观察[1]。
3.1.3 胆总管末端的CT扫描 胆总管末端即胆胰管十二指肠连接区,大体解剖包括胰腺钩突及十二指肠降部,其内有胆总管、胰管及十二指肠乳头等细小结构,其周围有腹膜后血管等组织,由于其解剖结构紧密相连,影像重叠难辨,故 CT扫描时应特别注意两点: 一是要进行CT薄层扫描, 国内有学者主张应进行1～2 mm层厚扫描。 二是扫描必须到位[2],因为有的胆总管无扩张或轻度扩张的病例,其病变往往位于胆总管末端或十二指肠乳头内,若不进行薄扫其影像分辨不清,若扫描不到位,就不能发现病变,如本组内有1例壶腹癌因其肿块不足1 cm大小,而CT扫描层面较厚导致其难以分辨而误诊,另2例胆总管末端沙粒样结石则因 CT扫描层面不到位而漏诊。, 百拇医药(李洪涛 刘 娜 闫国芳)