老年肺炎84例临床分析
老年患者由于机体抵抗力下降,当病原菌侵袭呼吸道及肺部时,起病隐袭,临床表现不典型,易被其他疾病的临床表现所掩盖,极易漏诊和误诊而丧失治疗机会。为探讨其发病规律,提高诊治老年性肺炎的水平,减少漏、误诊率,现将本院内科2003~2008年收治的老年肺炎的临床资料作回顾性分析,报告如下。
1临床资料和方法
1.1临床资料84例老年肺炎中,男40例,女44例;年龄61~86岁,平均70.2岁。冬春季发病59例(70.2%),合并心血管疾病16例、高血压8例、冠心病9例、脑血管意外7例、恶性肿瘤4例、糖尿病5例,合并2种以上疾病15例。重症肺炎7例。诱因多为感冒和受凉,其中院内感染8例。
1.2临床表现及治疗老年性肺炎的临床表现常不典型,常表现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、意识障碍、活动能力降低、萎靡、嗜睡,严重者精神错乱、大小便失禁,或仅表现为原有基础疾病的恶化、缺乏肺炎的肺部体征,部分病例无呼吸系统症状,而以其他系统症状为首发症状。肺部体征以湿啰音、干湿啰音为多。实验室检查:血液中白细胞数增高占54.8%(46/84);不增高占45.2%(38/84),中性粒细胞数也不增高。血沉增高者仅25例(29.8%),痰培养阳性35例。常见细菌依次为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠埃希菌、肠球菌、念珠菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。胸部X线表现:胸片显示右侧病变45例、左侧病变27例、双侧病变12例,X线征象以小片状阴影为主占39.3%(33/84),斑点状阴影占28.6%(24/84),其他征象占小部分。使用青霉素类、大环内酯类、喹诺酮类治疗49例,使用西药和中草药联合治疗35例。
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2结果
入院时诊断明确76例,曾误诊为其他疾病8例(9.5%),分别为上呼吸道感染3例、肺结核2例、慢性支气管炎2例、冠心病1例。治愈58例,好转17例,死亡9例,病死率10.7%。死亡原因为呼吸衰竭3例,心律失常2例,严重代谢性酸中毒1例,多器官衰竭2例。伴发有其他病变51例,其中,伴发慢性阻塞性肺病41例、肺心病2例、冠心病2例、肺结核1例、高血压1例、糖尿病4例。其中,47例伴发2种以上病变。
3讨论
据统计,中国每年患肺炎病例数高达250万例,死亡12.5万例,其中老年人占70%。因此,本病是老年人的常见病。可能是因为:一方面因肺脏结构和生理功能的退行性变,肺功能减退;另一方面由于老年人机体老化,免疫力随着年龄的增长而降低。老年人呼吸道黏膜和腺体萎缩,黏膜黏液防御功能下降,容易引起病原菌在呼吸系统的繁殖,成为老年肺炎发生的病原学条件。老年肺炎有以下特点:①临床症状不典型,常缺乏特异性症状和体征,甚至无呼吸系统症状,而仅以其他系统的症状为主,表现为精神萎靡、嗜睡、活动能力降低、全身乏力、食欲不振、恶心、呕吐、低热、精神障碍等;有些病例仅表现为基础病变恶化的征象;②肺部体征不典型[2]。由于老年人机体免疫功能低下,迟发性变态反应减弱,中性粒细胞趋化性降低,细胞的吞噬及杀灭病原体的能力下降,因而有近半数的病例白细胞数不增高,且与体征不成正比。X线仅为小片状、斑点状阴影改变,其他改变则少见;③常合并有多种慢性疾病。由于这些慢性病变的存在,影响了老年人呼吸系统的防御能力,从而引起老年肺炎发病率的相对增高;④治疗难度大,并发症多,预后差。
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近10年来的文献复习中[3,4],老年社区获得性肺炎的病原体仍以革兰阳性球菌为多。本文与文献的结果相似以革兰阳性球菌为主。对既往健康的轻中度老年肺炎推荐第2代头孢菌素。重症肺炎或既往有基础疾病或全身状况差者,使用第3代头孢菌素。由于老年人生理功能减退,吸入性肺炎在老年肺炎中占有重要地位。吸入肺炎多为混合感染,病原体以厌氧菌为主,革兰阴性杆菌也常常加入,治疗首选第3代头孢菌素并加用甲硝唑。当得到痰培养结果时,应给予针对致病原的特异性治疗。老年肺炎多伴有基础疾病,再加上营养不良、免疫功能及各器官功能的减退,明显削弱了抗生素的治疗效果。应注意全身状况和各器官功能的调整,防止或纠正水电解质及酸碱平衡失调,全身状况衰退,以及各器官的功能衰竭。在营养支持方面,不要单纯依靠饮食,应注意肠外营养的补充。老年人多心功能较差,输液时要限制输液速度,避免输液量太多,以免发生肺水肿。呼吸道局部处理亦非常重要,应鼓励患者咳嗽,无力咳嗽或痰液黏稠时,应协助患者排痰,更换体位,拍背,超声雾化吸入,并用祛痰剂,必要时吸痰,以保证呼吸道畅通。此外,还应特别注意改善全身营养状况,加强支持治疗。
鉴于上述老年肺炎的特点,笔者认为要提高诊断率,必须首先掌握老年肺炎的发病特点,详细询问病史,认真体检,综合分析,早期诊断至关重要,特别要重视老年人非特异症状,及时摄胸片,全面考虑,综合治疗,以期提高治愈率,降低病死率。, http://www.100md.com(李 鹏)
1临床资料和方法
1.1临床资料84例老年肺炎中,男40例,女44例;年龄61~86岁,平均70.2岁。冬春季发病59例(70.2%),合并心血管疾病16例、高血压8例、冠心病9例、脑血管意外7例、恶性肿瘤4例、糖尿病5例,合并2种以上疾病15例。重症肺炎7例。诱因多为感冒和受凉,其中院内感染8例。
1.2临床表现及治疗老年性肺炎的临床表现常不典型,常表现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、意识障碍、活动能力降低、萎靡、嗜睡,严重者精神错乱、大小便失禁,或仅表现为原有基础疾病的恶化、缺乏肺炎的肺部体征,部分病例无呼吸系统症状,而以其他系统症状为首发症状。肺部体征以湿啰音、干湿啰音为多。实验室检查:血液中白细胞数增高占54.8%(46/84);不增高占45.2%(38/84),中性粒细胞数也不增高。血沉增高者仅25例(29.8%),痰培养阳性35例。常见细菌依次为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠埃希菌、肠球菌、念珠菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。胸部X线表现:胸片显示右侧病变45例、左侧病变27例、双侧病变12例,X线征象以小片状阴影为主占39.3%(33/84),斑点状阴影占28.6%(24/84),其他征象占小部分。使用青霉素类、大环内酯类、喹诺酮类治疗49例,使用西药和中草药联合治疗35例。
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2结果
入院时诊断明确76例,曾误诊为其他疾病8例(9.5%),分别为上呼吸道感染3例、肺结核2例、慢性支气管炎2例、冠心病1例。治愈58例,好转17例,死亡9例,病死率10.7%。死亡原因为呼吸衰竭3例,心律失常2例,严重代谢性酸中毒1例,多器官衰竭2例。伴发有其他病变51例,其中,伴发慢性阻塞性肺病41例、肺心病2例、冠心病2例、肺结核1例、高血压1例、糖尿病4例。其中,47例伴发2种以上病变。
3讨论
据统计,中国每年患肺炎病例数高达250万例,死亡12.5万例,其中老年人占70%。因此,本病是老年人的常见病。可能是因为:一方面因肺脏结构和生理功能的退行性变,肺功能减退;另一方面由于老年人机体老化,免疫力随着年龄的增长而降低。老年人呼吸道黏膜和腺体萎缩,黏膜黏液防御功能下降,容易引起病原菌在呼吸系统的繁殖,成为老年肺炎发生的病原学条件。老年肺炎有以下特点:①临床症状不典型,常缺乏特异性症状和体征,甚至无呼吸系统症状,而仅以其他系统的症状为主,表现为精神萎靡、嗜睡、活动能力降低、全身乏力、食欲不振、恶心、呕吐、低热、精神障碍等;有些病例仅表现为基础病变恶化的征象;②肺部体征不典型[2]。由于老年人机体免疫功能低下,迟发性变态反应减弱,中性粒细胞趋化性降低,细胞的吞噬及杀灭病原体的能力下降,因而有近半数的病例白细胞数不增高,且与体征不成正比。X线仅为小片状、斑点状阴影改变,其他改变则少见;③常合并有多种慢性疾病。由于这些慢性病变的存在,影响了老年人呼吸系统的防御能力,从而引起老年肺炎发病率的相对增高;④治疗难度大,并发症多,预后差。
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近10年来的文献复习中[3,4],老年社区获得性肺炎的病原体仍以革兰阳性球菌为多。本文与文献的结果相似以革兰阳性球菌为主。对既往健康的轻中度老年肺炎推荐第2代头孢菌素。重症肺炎或既往有基础疾病或全身状况差者,使用第3代头孢菌素。由于老年人生理功能减退,吸入性肺炎在老年肺炎中占有重要地位。吸入肺炎多为混合感染,病原体以厌氧菌为主,革兰阴性杆菌也常常加入,治疗首选第3代头孢菌素并加用甲硝唑。当得到痰培养结果时,应给予针对致病原的特异性治疗。老年肺炎多伴有基础疾病,再加上营养不良、免疫功能及各器官功能的减退,明显削弱了抗生素的治疗效果。应注意全身状况和各器官功能的调整,防止或纠正水电解质及酸碱平衡失调,全身状况衰退,以及各器官的功能衰竭。在营养支持方面,不要单纯依靠饮食,应注意肠外营养的补充。老年人多心功能较差,输液时要限制输液速度,避免输液量太多,以免发生肺水肿。呼吸道局部处理亦非常重要,应鼓励患者咳嗽,无力咳嗽或痰液黏稠时,应协助患者排痰,更换体位,拍背,超声雾化吸入,并用祛痰剂,必要时吸痰,以保证呼吸道畅通。此外,还应特别注意改善全身营养状况,加强支持治疗。
鉴于上述老年肺炎的特点,笔者认为要提高诊断率,必须首先掌握老年肺炎的发病特点,详细询问病史,认真体检,综合分析,早期诊断至关重要,特别要重视老年人非特异症状,及时摄胸片,全面考虑,综合治疗,以期提高治愈率,降低病死率。, http://www.100md.com(李 鹏)