慢性心功能不全的治疗
【摘要】在慢性新功能不全的临床治疗中,阻断RAS系统的活性是主要的治疗手段之一。传统的观念认为,ACEI是治疗慢性心功能不全的首选药物,但ARB问世后,有人认为ARB能取代ACEI,下面我将从它们的作用机制以及临床试验进行比较与综述。
【关键词】慢性心功能不全;ACEI;ARB
大量临床和体外实验已经明确,心功能不全发生发展的基础是心室的重塑。在初始的心肌损伤以后,有多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活,这些因子的长期、慢性激活促进心室重塑,加重心肌损伤和心功能恶化;后者又进一步激活神经内分泌细胞因子,形成恶性循环。因此,心功能不全的治疗关键就是阻断神经内分泌系统,阻断心室重塑。
1ACEI与ARB治疗慢性心功能不全的作用机制
ACEI同时抑制RAS和SAS,间有扩张小动脉和小静脉的作用,抑制醛固酮的生产,促进水钠的排出和利尿,减轻心脏的后负荷;抑制缓激肽的讲解可使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多,同时已有抗组织增生的作用;AngⅡ生产减少后AngⅠ会更多的转化成Ang17,后者可拮抗AngⅡ的心血管毒性作用[2]。进年来国外已有不少大规模临床试验均证明即使是重度心力衰竭应用ACEI可以明显改善预后,降低死亡率。
, http://www.100md.com
ARB与经ACE和非ACE途径长生的AⅡ和AⅡ受体结合,因此理论上其阻断AⅡ的作用更完全。AngⅡ受体主要有AT1.1AT2两个亚型。现有的ARB均为选择性的AT1受体拮抗剂,AT1被阻断后,血浆中的肾素和AngⅡ水平增高,大量AngⅡ更多地作用于血管紧张素Ⅱ2型受体(AT2)。有专家认为,ARB治疗的效益部分来自于对AT1受体的刺激。
ACEI主要的不良反应是高钾血症、低血压、咳嗽、肾功能不全和水肿。与ACEI不同,ARB治疗不增高缓激肽水平,从而减少了咳嗽和血管性水肿的发生率,但也因此而缺乏缓激肽浓度增高所带来的效益。
1.2ARB治疗心力衰竭的临床证据在直接比较两类药物疗效的心衰生产研究中ELITEⅡ中,氯沙坦组的死亡率和和心脏猝死发生率均稍高与卡托普利组,尽管差别没有达到统计学的意义。
ValHeFT试验中缬沙坦有效降低了心力衰竭患者的所有原因死亡和病残率l3.3%,降低心力衰竭住院率27.5%。这个实验结果还表明心力衰竭患者加用缬沙坦明显改善了射血分数(EF)和左室舒张末期容积(LvlDd)。
, 百拇医药
CHARM试验是由26个国家618个中心参与的研究,中,那些不能耐受ACEI心力衰竭的患者在接受坎地沙坦治疗33.7个月后,心血管死亡或心力衰竭住院的发生率比安慰剂组降低23%,这个试验在ARB治疗心力衰竭的研究中规模最大。
ARB在慢性心力衰竭的治疗中有效,但是它仍然不能取代ACEI的首选地位。由于它很少引起咳嗽、血管性水肿,所以它适用于ACEI不能耐受的患者或者适用ACEI没有明显改善症状的患者,但应谨慎使用。
1.3问题与展望ACEI与ARB的作用机制都是调节RAS(肾素血管紧张素系统),但其具体作用靶点并不一样。让我们猜想一下,如果把两者合用,双重阻断RAS比单一阻断是否能起到更好的效果呢?ValHeFT试验和CHARM试验还显示,在慢性心力衰竭的患者中,ARB和ACEI合用可能进一步减少心血管病事件。但也有很多试验证明ACEI与ARB联用并无好的疗效,反而会产生更多的不良反应,比如低血压,甚至增加肾功能异常及低钾血症。关于良药联用的研究资料还很少,对联用的适用证,用法用量的研究,还有着广泛的研究空间。对于慢性心衰的治疗方面,ARB代替ACEI我们也不能宣判死刑,尚需进一步的研究。, http://www.100md.com(陈 冰 黄明明 刘 雪)
【关键词】慢性心功能不全;ACEI;ARB
大量临床和体外实验已经明确,心功能不全发生发展的基础是心室的重塑。在初始的心肌损伤以后,有多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活,这些因子的长期、慢性激活促进心室重塑,加重心肌损伤和心功能恶化;后者又进一步激活神经内分泌细胞因子,形成恶性循环。因此,心功能不全的治疗关键就是阻断神经内分泌系统,阻断心室重塑。
1ACEI与ARB治疗慢性心功能不全的作用机制
ACEI同时抑制RAS和SAS,间有扩张小动脉和小静脉的作用,抑制醛固酮的生产,促进水钠的排出和利尿,减轻心脏的后负荷;抑制缓激肽的讲解可使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多,同时已有抗组织增生的作用;AngⅡ生产减少后AngⅠ会更多的转化成Ang17,后者可拮抗AngⅡ的心血管毒性作用[2]。进年来国外已有不少大规模临床试验均证明即使是重度心力衰竭应用ACEI可以明显改善预后,降低死亡率。
, http://www.100md.com
ARB与经ACE和非ACE途径长生的AⅡ和AⅡ受体结合,因此理论上其阻断AⅡ的作用更完全。AngⅡ受体主要有AT1.1AT2两个亚型。现有的ARB均为选择性的AT1受体拮抗剂,AT1被阻断后,血浆中的肾素和AngⅡ水平增高,大量AngⅡ更多地作用于血管紧张素Ⅱ2型受体(AT2)。有专家认为,ARB治疗的效益部分来自于对AT1受体的刺激。
ACEI主要的不良反应是高钾血症、低血压、咳嗽、肾功能不全和水肿。与ACEI不同,ARB治疗不增高缓激肽水平,从而减少了咳嗽和血管性水肿的发生率,但也因此而缺乏缓激肽浓度增高所带来的效益。
1.2ARB治疗心力衰竭的临床证据在直接比较两类药物疗效的心衰生产研究中ELITEⅡ中,氯沙坦组的死亡率和和心脏猝死发生率均稍高与卡托普利组,尽管差别没有达到统计学的意义。
ValHeFT试验中缬沙坦有效降低了心力衰竭患者的所有原因死亡和病残率l3.3%,降低心力衰竭住院率27.5%。这个实验结果还表明心力衰竭患者加用缬沙坦明显改善了射血分数(EF)和左室舒张末期容积(LvlDd)。
, 百拇医药
CHARM试验是由26个国家618个中心参与的研究,中,那些不能耐受ACEI心力衰竭的患者在接受坎地沙坦治疗33.7个月后,心血管死亡或心力衰竭住院的发生率比安慰剂组降低23%,这个试验在ARB治疗心力衰竭的研究中规模最大。
ARB在慢性心力衰竭的治疗中有效,但是它仍然不能取代ACEI的首选地位。由于它很少引起咳嗽、血管性水肿,所以它适用于ACEI不能耐受的患者或者适用ACEI没有明显改善症状的患者,但应谨慎使用。
1.3问题与展望ACEI与ARB的作用机制都是调节RAS(肾素血管紧张素系统),但其具体作用靶点并不一样。让我们猜想一下,如果把两者合用,双重阻断RAS比单一阻断是否能起到更好的效果呢?ValHeFT试验和CHARM试验还显示,在慢性心力衰竭的患者中,ARB和ACEI合用可能进一步减少心血管病事件。但也有很多试验证明ACEI与ARB联用并无好的疗效,反而会产生更多的不良反应,比如低血压,甚至增加肾功能异常及低钾血症。关于良药联用的研究资料还很少,对联用的适用证,用法用量的研究,还有着广泛的研究空间。对于慢性心衰的治疗方面,ARB代替ACEI我们也不能宣判死刑,尚需进一步的研究。, http://www.100md.com(陈 冰 黄明明 刘 雪)