成人肠套叠的诊治进展(1)
[摘要] 临床上成人肠套叠较少见,常与器质性病变有关,套叠可能导致受累肠段梗阻,缺血性损伤甚至坏死。因其缺少特异的临床特征,术前诊断比较困难,常常需要对临床表现和辅助检查特别是CT等结果进行全面综合分析。及时准确的诊断肠套叠及其诱发病变对治疗和预后有重大指导意义。
[关键词] 成人肠套叠; 诊断; 治疗
一段肠管以及与其相连的肠系膜(套入部)被套入与其相邻的另一段肠管内(鞘部)就发生了肠套叠。儿童多见,成人肠套叠仅占肠梗阻的1%,占所有肠套叠的5%,由于成人肠套叠发病率低,临床表现多样且缺乏特异性,临床医师认识不足,造成该病的误诊率和漏诊率很高,故有必要提高此类疾病的诊治水平。近些年关于成人肠套叠的文献多为个例报告,少有综合论述,本文将其临床诊治的进展作一简要综述。
1 病因
目前成人肠套叠的发病机制尚未阐明,以老年人多发[1]。有报道称,约80%～90%成人肠套叠继发于其他的病变,其中良性或恶性肿瘤占将近65%,非肿瘤性病变占15%～25%,特发或原发的套叠约占10%[2]。Begos等[2]总结1048例成人肠套叠病例发现:肠套叠64%发生在小肠,其中良性占63%、恶性占14%、特发性占23%;36%发生在结肠,其中恶性58%、良性29%、特发性13%。在各种继发病因中,良性病变有:脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、神经纤维瘤、腺瘤样息肉、感染性病变、Meckel憩室、术后粘连及肠动力性病变等;恶性病变有:转移癌、腺癌、类癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤等[2]。还有报道显示,HIV感染患者由于免疫功能低下,易并发各种肠道炎症性及肿瘤性病变,包括感染性肠炎、Kaposi’s肉瘤及非霍奇金淋巴瘤等,因此AIDS患者合并肠套叠的报道较多见[3,4]。成人术后肠套叠通常较少发生,仅有不多的病例报告。原因不明的特发性肠套叠病因不十分清楚,任何可致肠蠕动失去正常节律、肠环肌局部持续痉挛的因素均可引起肠套叠。据报道,肠系膜血
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运障碍为原因之一[5]。
2 临床表现
成人肠套叠缺乏典型的临床表现,最常见的症状有腹痛,恶心,呕吐,较少见的症状有黑便,体重减轻,发热和便秘。少数患者可扪及腹部肿块。多数表现为症状反复发作,病程可从几周到几个月不等,也有报道称可持续5年[6]。儿童肠套叠的特异性 “三联征”在成人很少见。杨维良等[7]对150例成人肠套叠分析得出同时具有腹痛,腹部肿块,血便者仅有22例,占15.3%。
成人肠套叠的临床表现还受头端部肿瘤的影响。头端部无肿瘤的肠套叠常表现为弥漫性腹痛,多在CT检查中偶然被发现。通常只是短暂发作,不会引起临近肠段的梗阻[8]。头端部有肿瘤的肠套叠常间断发作,通常不会表现为套叠本身特异性的症状,而表现为腹痛,恶心,呕吐等部分肠梗阻的症状[9,10],也可表现为与肿瘤发展相关的临床症状,包括便秘,体重减轻,黑粪,或者体检时可触到的腹部肿块。
, 百拇医药
不同部位的肠套叠其临床特点也有所不同:小肠小肠型肠套叠发作时,多表现为阵发性腹痛伴呕吐,间歇时可无症状;回结肠型腹痛多为持续性,阵发加重,可伴肿块;结结肠型则常有腹痛、腹部肿块、血便等[11]。
3 诊断
对成人反复发作性腹痛伴可消失的腹部肿块,或腹痛伴血便,或反复发作原因不明的慢性肠梗阻时,均应考虑成人肠套叠,并进行相关影像学检查。
3.1 X线 腹部透视往往缺乏典型的肠梗阻表现,因此早期临床诊断常有困难。钡剂灌肠造影在评估成人肠套叠中很少应用。因为成人肠套叠多数为继发性,使用钡剂灌肠可能使套叠复位,而且肠道有肿瘤时会表现出套叠的影像,假阳性较高,并且在上消化道造影中典型的“弹簧征”并不多见,灵敏度不高。目前在成人肠套叠的术前诊断中较少采用[12]。
3.2 B超 B型超声检查对肠套叠诊断敏感性较强,声像图具有典型的靶环征、同心圆征或假肾型征,并且超声检查迅速、无创、简便、可反复检查,因此可以做为肠套叠的首选辅助检查[13]。但B超检查受患者肥胖和气体干扰较大,和操作者手法及熟练程度关系很大,诊断有很大的局限性[14]。
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3.3 CT 螺旋CT不受气体影响,可清晰显示腹内肠道病变的情况,病变检出率高,是目前应用最广的影像学检查手段,在诊断成人肠套叠中的作用已越来越受到重视。
肠套叠可以通过CT上特异性的影像确诊,直接征象[7]有靶形征和彗星尾征或肾形征。靶形征见于各型肠套叠,而肾形肿块和彗星尾征主要见于小肠型肠套叠[15]。这三种典型的表现,可反映疾病的不同进程及严重程度[16,12]。有时头端部的肿瘤可在逐渐变细的套入部远端见到,在CT上显示为特异性肠内肠的征象,伴有或不伴有脂性密度和肠系膜血管[6]。有人将此征象称之为双肠管征,为扫描线与肠管长轴一致或接近一致时套叠后半部的CT表现,多见于套入较深、体部较长的病例[17]。除了直接征象外,间接征象的显示也很重要,表现为肠袢扩张、积气及气液平面腹水等。如果肠壁节段性环形增厚超过2～3 mm,肠系膜结构模糊、腹腔积液,螺旋CT增强扫描肠壁强化减弱或不强化,延迟扫描强化正常[18],说明肠缺血水肿。
由于原发病变和套叠肠管的肿块常混为一体,其形态大小及强化特点判断困难,而且原发病变种类多,故原发病变诊断困难[15]。良、恶性肠套叠在CT上表现的直接征象无明显差异[15,19],但间接征象可帮助诊断。 CT可观察邻近器官有无受侵、转移、腹膜后淋巴结肿大等,如肠壁不规则增厚或见密度小均匀的软组织块影,伴周围系膜及筋膜浸润、腹膜后淋巴结增大,则提示病因是恶性肿瘤[20]。
, 百拇医药
3.4 MRI 有学者认为MRI诊断成人肠套叠与CT不相上下[21]。一些研究[12,22]发现MRI采用HASTE成像技术在诊断肠套叠中具有独特的作用,在T2加权相中能够通过高信号腔内水和低信号肠壁间的强烈对比,清楚地显示肠套叠的范围及可能存在的病灶。但MRI检查费用昂贵、易受呼吸等多种因素影响,目前还不宜作为常规检查方法。最近超快多翼机技术可以使图像基本不受肠道运动的影响。相信随着MRI影像学技术的不断发展,MRI在诊断成人肠套叠,特别是对术前明确套叠病因将发挥越来越大的作用。
3.5 内窥镜 纤维结肠镜可发现结肠套叠及引起套叠的原因,起到定性和定位的作用。胃镜仅对术后空肠胃套叠有诊断价值[23]。纤维结肠镜在有的病变段进入困难,且不能了解病变肠管周围情况,但可取病变组织活检 [14]。随着诊断性腹腔镜在临床上越来越广泛地应用,这项技术有望成为成人肠套叠确诊手段之一。
4 治疗
, http://www.100md.com 自限性肠套叠需要与不能自主复位的肠套叠相鉴别,Lvoff等[24]收集37份病例进行回归分析得出,长度是鉴别两者的独立因素,长度小于3.5 cm自限性可能大(优势比1.57,95%可信区间:[1.17～2.11])。
器质性病变引起的肠套叠一经确诊,应及早手术治疗。手术方法取决于病因、病变部位、范围、受累肠段长度、肠壁是否已坏死穿孔和患者的全身情况。肠切除术前是否应行复位仍存在很多争议。凡怀疑恶性病变肠壁已失去活力者,应争取一期切除,不作手法复位。无肠坏死的小肠套叠,可酌情考虑先作手法整复,然后进行肠壁触诊,发现有病变者仍宜肠切除。目前普遍认同的观点是:对于大部分回结肠套叠和结肠结肠套叠的病例,由于高度潜在恶性疾病的可能,首选不经复位的肠切除术;对于小肠套叠,如果没有炎症或肠段缺血的迹象,也没有可疑的恶性病变,应首先尝试复位[25]。有学者对手法复位失败的患者采用透明质酸酶辅助下复位取得了良好效果[26]。, http://www.100md.com(吴伟力 杨 灿 王 宁)
[关键词] 成人肠套叠; 诊断; 治疗
一段肠管以及与其相连的肠系膜(套入部)被套入与其相邻的另一段肠管内(鞘部)就发生了肠套叠。儿童多见,成人肠套叠仅占肠梗阻的1%,占所有肠套叠的5%,由于成人肠套叠发病率低,临床表现多样且缺乏特异性,临床医师认识不足,造成该病的误诊率和漏诊率很高,故有必要提高此类疾病的诊治水平。近些年关于成人肠套叠的文献多为个例报告,少有综合论述,本文将其临床诊治的进展作一简要综述。
1 病因
目前成人肠套叠的发病机制尚未阐明,以老年人多发[1]。有报道称,约80%～90%成人肠套叠继发于其他的病变,其中良性或恶性肿瘤占将近65%,非肿瘤性病变占15%～25%,特发或原发的套叠约占10%[2]。Begos等[2]总结1048例成人肠套叠病例发现:肠套叠64%发生在小肠,其中良性占63%、恶性占14%、特发性占23%;36%发生在结肠,其中恶性58%、良性29%、特发性13%。在各种继发病因中,良性病变有:脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、神经纤维瘤、腺瘤样息肉、感染性病变、Meckel憩室、术后粘连及肠动力性病变等;恶性病变有:转移癌、腺癌、类癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤等[2]。还有报道显示,HIV感染患者由于免疫功能低下,易并发各种肠道炎症性及肿瘤性病变,包括感染性肠炎、Kaposi’s肉瘤及非霍奇金淋巴瘤等,因此AIDS患者合并肠套叠的报道较多见[3,4]。成人术后肠套叠通常较少发生,仅有不多的病例报告。原因不明的特发性肠套叠病因不十分清楚,任何可致肠蠕动失去正常节律、肠环肌局部持续痉挛的因素均可引起肠套叠。据报道,肠系膜血
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运障碍为原因之一[5]。
2 临床表现
成人肠套叠缺乏典型的临床表现,最常见的症状有腹痛,恶心,呕吐,较少见的症状有黑便,体重减轻,发热和便秘。少数患者可扪及腹部肿块。多数表现为症状反复发作,病程可从几周到几个月不等,也有报道称可持续5年[6]。儿童肠套叠的特异性 “三联征”在成人很少见。杨维良等[7]对150例成人肠套叠分析得出同时具有腹痛,腹部肿块,血便者仅有22例,占15.3%。
成人肠套叠的临床表现还受头端部肿瘤的影响。头端部无肿瘤的肠套叠常表现为弥漫性腹痛,多在CT检查中偶然被发现。通常只是短暂发作,不会引起临近肠段的梗阻[8]。头端部有肿瘤的肠套叠常间断发作,通常不会表现为套叠本身特异性的症状,而表现为腹痛,恶心,呕吐等部分肠梗阻的症状[9,10],也可表现为与肿瘤发展相关的临床症状,包括便秘,体重减轻,黑粪,或者体检时可触到的腹部肿块。
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不同部位的肠套叠其临床特点也有所不同:小肠小肠型肠套叠发作时,多表现为阵发性腹痛伴呕吐,间歇时可无症状;回结肠型腹痛多为持续性,阵发加重,可伴肿块;结结肠型则常有腹痛、腹部肿块、血便等[11]。
3 诊断
对成人反复发作性腹痛伴可消失的腹部肿块,或腹痛伴血便,或反复发作原因不明的慢性肠梗阻时,均应考虑成人肠套叠,并进行相关影像学检查。
3.1 X线 腹部透视往往缺乏典型的肠梗阻表现,因此早期临床诊断常有困难。钡剂灌肠造影在评估成人肠套叠中很少应用。因为成人肠套叠多数为继发性,使用钡剂灌肠可能使套叠复位,而且肠道有肿瘤时会表现出套叠的影像,假阳性较高,并且在上消化道造影中典型的“弹簧征”并不多见,灵敏度不高。目前在成人肠套叠的术前诊断中较少采用[12]。
3.2 B超 B型超声检查对肠套叠诊断敏感性较强,声像图具有典型的靶环征、同心圆征或假肾型征,并且超声检查迅速、无创、简便、可反复检查,因此可以做为肠套叠的首选辅助检查[13]。但B超检查受患者肥胖和气体干扰较大,和操作者手法及熟练程度关系很大,诊断有很大的局限性[14]。
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3.3 CT 螺旋CT不受气体影响,可清晰显示腹内肠道病变的情况,病变检出率高,是目前应用最广的影像学检查手段,在诊断成人肠套叠中的作用已越来越受到重视。
肠套叠可以通过CT上特异性的影像确诊,直接征象[7]有靶形征和彗星尾征或肾形征。靶形征见于各型肠套叠,而肾形肿块和彗星尾征主要见于小肠型肠套叠[15]。这三种典型的表现,可反映疾病的不同进程及严重程度[16,12]。有时头端部的肿瘤可在逐渐变细的套入部远端见到,在CT上显示为特异性肠内肠的征象,伴有或不伴有脂性密度和肠系膜血管[6]。有人将此征象称之为双肠管征,为扫描线与肠管长轴一致或接近一致时套叠后半部的CT表现,多见于套入较深、体部较长的病例[17]。除了直接征象外,间接征象的显示也很重要,表现为肠袢扩张、积气及气液平面腹水等。如果肠壁节段性环形增厚超过2～3 mm,肠系膜结构模糊、腹腔积液,螺旋CT增强扫描肠壁强化减弱或不强化,延迟扫描强化正常[18],说明肠缺血水肿。
由于原发病变和套叠肠管的肿块常混为一体,其形态大小及强化特点判断困难,而且原发病变种类多,故原发病变诊断困难[15]。良、恶性肠套叠在CT上表现的直接征象无明显差异[15,19],但间接征象可帮助诊断。 CT可观察邻近器官有无受侵、转移、腹膜后淋巴结肿大等,如肠壁不规则增厚或见密度小均匀的软组织块影,伴周围系膜及筋膜浸润、腹膜后淋巴结增大,则提示病因是恶性肿瘤[20]。
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3.4 MRI 有学者认为MRI诊断成人肠套叠与CT不相上下[21]。一些研究[12,22]发现MRI采用HASTE成像技术在诊断肠套叠中具有独特的作用,在T2加权相中能够通过高信号腔内水和低信号肠壁间的强烈对比,清楚地显示肠套叠的范围及可能存在的病灶。但MRI检查费用昂贵、易受呼吸等多种因素影响,目前还不宜作为常规检查方法。最近超快多翼机技术可以使图像基本不受肠道运动的影响。相信随着MRI影像学技术的不断发展,MRI在诊断成人肠套叠,特别是对术前明确套叠病因将发挥越来越大的作用。
3.5 内窥镜 纤维结肠镜可发现结肠套叠及引起套叠的原因,起到定性和定位的作用。胃镜仅对术后空肠胃套叠有诊断价值[23]。纤维结肠镜在有的病变段进入困难,且不能了解病变肠管周围情况,但可取病变组织活检 [14]。随着诊断性腹腔镜在临床上越来越广泛地应用,这项技术有望成为成人肠套叠确诊手段之一。
4 治疗
, http://www.100md.com 自限性肠套叠需要与不能自主复位的肠套叠相鉴别,Lvoff等[24]收集37份病例进行回归分析得出,长度是鉴别两者的独立因素,长度小于3.5 cm自限性可能大(优势比1.57,95%可信区间:[1.17～2.11])。
器质性病变引起的肠套叠一经确诊,应及早手术治疗。手术方法取决于病因、病变部位、范围、受累肠段长度、肠壁是否已坏死穿孔和患者的全身情况。肠切除术前是否应行复位仍存在很多争议。凡怀疑恶性病变肠壁已失去活力者,应争取一期切除,不作手法复位。无肠坏死的小肠套叠,可酌情考虑先作手法整复,然后进行肠壁触诊,发现有病变者仍宜肠切除。目前普遍认同的观点是:对于大部分回结肠套叠和结肠结肠套叠的病例,由于高度潜在恶性疾病的可能,首选不经复位的肠切除术;对于小肠套叠,如果没有炎症或肠段缺血的迹象,也没有可疑的恶性病变,应首先尝试复位[25]。有学者对手法复位失败的患者采用透明质酸酶辅助下复位取得了良好效果[26]。, http://www.100md.com(吴伟力 杨 灿 王 宁)