高血压脑出血外科治疗分析
【摘要】 目的 探讨手术治疗高血压脑出血的最佳外科治疗方案,方法 回顾性分析180例高血压脑出血患者,根据不同病情分别采取大骨瓣开颅血肿清除,小骨窗开颅血肿清除,脑内窥镜下血肿穿刺碎吸引流,血肿纤溶引流,脑室引流等手术方式。结果 180例患者以日常生活能力作为疗效的评价指标。完全恢复日常生活31例;部分恢复或可独立生活53例;扶拐行走36例;卧床,但意识清楚24例;植物生存状态12例;死亡24例。结论 超早期和早期手术,选择合适的术式能降低病死率,提高高血压脑出血的手术疗效效果。
高血压是自发性脑内出血(ICH)最常见的原因,由高血压伴发脑小动脉病变在血压突然升高时破裂引起的ICH称高血压脑出血(HICH)。高血压脑出血起病急骤,病死率高,采用外科手术清除血肿,降低颅内压,解除脑疝是其治疗目的[1],手术时机与方式选择是提高患者治愈率、降低病死率的关键,2000年1月至2008年12月本院神经外科采用细孔锥颅置管引流、小骨窗开颅、骨瓣开颅三种术式治疗高血压脑出血患者180例,取得满意疗效,报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 180例患者,男117例,女63例。年龄43～76岁,平均年龄63.4岁。入院前有明确高血压病史,均经CT扫描确诊为脑出血。有以下情况之一者不列入本对比研究:①外伤性脑出血;②脑干出血;③小脑出血;④出血量<30 ml或>90 ml;⑤入院时已出现中枢性呼吸、循环衰竭。合并有冠心病15例,慢性支气管炎13例,糖尿病11例,肾功能不全9例,脑梗死8例,根据出血后意识状态临床分5级[2]。180例患者中1级34例,2级52例,3级45例,4级25例,5级32例;临床表现,偏瘫124例,失语34例,脑疝9例;出血量与血肿部位:基底节区出血45例,脑叶出血72例,其中破人脑室及脑室系统18例;按血肿量分为3组:30～59 ml78例,60～80 ml 52例,>80 ml 50例;发病至手术时间:6 h以内56例,6 h以后124例;手术时间不同分为三期:超早期:出血后6 h内手术60例,早期:6～48 h内手术95例,晚期:3～7 d手术25例。
1.2 手术方法
①开颅手术42例:以壳核出血为例,通常取马蹄形切口,骨瓣开颅,剪开硬膜后,取血肿距皮层最浅处切开皮层,进入血肿腔,清除血肿;②小骨窗+显微镜38例:基底节区取翼点人路开颅,以蝶骨为中心,弧形剪开硬膜,悬吊。显微镜下,锐性分开外侧裂静脉额叶侧的蛛网膜,分离额颞叶可见岛叶皮质,通常皮质下即是血肿,于导叶皮质切开皮层,清除血肿,脑叶出血取血肿距皮层最浅处为中心,做一直切口,进入血肿腔;③钻孔引流术100例:根据CT定位,以不锈钢锥在颅骨上锥一小孔,将带有针芯的塑料引流管插入血肿中心部位,拔出针芯后用20 ml注射器进行抽吸,首次抽吸陈旧性积血约为血肿量的50%左右,然后注入尿激酶10 ku(1万U),夹管1 h后开始引流,引流3～5 d后拔管。术后处理术后患者监测血压、颅压的变化。保持稳定的血压,积极控制颅内压,防止颅内压增高引起的继发性损害;积极监控血糖的变化,防止肺部感染和应激性溃疡等并发症的发生,全身支持治疗,保持水、电解质平衡,以及康复期的功能锻炼。
2 结果
骨瓣开颅血肿清除42例中,按ADL分级,I级5例,Ⅱ级8例,Ⅲ级7例,Ⅳ级10例,V级4例,死亡6例;小骨窗开颅血肿清除38例中, I级9例, Ⅱ级6例,Ⅲ级11例,Ⅳ级5例,V级3例,死亡4例;钻孔引流术100例:I级19例,Ⅱ级24例,Ⅲ级26例,Ⅳ级18例,V级10例,死亡7例;治疗效果按ADL分级I~Ⅱ级评为优,Ⅲ级评为良,Ⅳ~V级评为差,传统开颅组ADL I～Ⅲ级22例,小骨开颅组ADL I～Ⅲ级19例,微创穿刺组ADL I～Ⅲ级82例;完全恢复日常生活31例;部分恢复或可独立生活53例;扶拐行走36例;卧床,但意识清楚24例;植物生存状态12例;死亡24例。
3 讨论
HICH是高发病率、高死亡率、高致残率的急性脑血管疾病。HIcH引起的脑损害是早期血肿及血肿致中线移位对丘脑,丘脑下部及脑干等重要脑组织部位血管爆发性挤压,撕裂性直接机械性损伤,以及此后血脑屏障破坏,微循环障碍致脑组织缺血缺氧,血肿自身释放的各种毒性物质及其他炎性反应介质引起血肿周围正常组织水肿,海绵样变性,出血坏死等继发性脑损伤,高血压脑出血在我国每年的发病率约在50/10万～ 80/10万[3] , 内科保守治疗效果不佳,外科介入后,其病死率明显下降,致残率虽无明显下降但致残程度明显改善[4],故外科手术治疗高血压脑出血逐渐受到人们的重视。采用合理的手术方式及最佳的手术时机,对阻断高血压脑出血急性期的恶性病程发展,提高生存率及生活质量具有一定的意义。
HICH的手术时机至今尚未有统一的认识。基础研究证明,12 h后,小血管扩张并充满炎性细胞或红细胞,血管周围有少量浆液性物质渗出; 24 h达到重度水肿[5]。炎细胞变形浸润血管壁,血管周围有血浆渗出,星形细胞肿胀,神经细胞固缩;48 h后,炎细胞游离出血管壁,浸润周围脑组织,星形细胞明显肿胀变形,神经细胞坏死;72 h后,脑血肿周围有大量炎细胞、神经细胞坏死,并有脑组织液化坏死。另有报道,脑出血急性期灶周继发性神经凋亡,神经元损伤与代谢障碍在24～48 h明显加重 。在上世纪80年代国外有学者提出超早期手[6],认为HICH临床症状随着脑水肿的加剧而恶化,故应在脑实质受到严重损害前消除血肿,以利功能恢复和降低病死率。但也有学者认为,症状出现4 h内手术清除血肿,止血困难,易复发出血,最后影响疗效。6 h内手术和24 h内手术与24 h后手术组比较,前两者预后较好,而6 h内手术与6～24 h手术组比较无统计学差异。早期手术可以解除血肿对周围组织的压迫,恢复正常血流使受损神经功能恢复,因此,手术时间窗应定在24 h内。
手术方法的选择 合理的手术方法是外科治疗成功的关键,应根据意识障碍程度不同,血肿部位不同,血肿量多少,血肿的质地及手术时机不同,采取不同的手术方法。开颅去骨瓣手术减压充分,止血彻底,能及时解除血肿对周围脑组织的压迫,减少血肿释放的炎性介质,坏死因子等而引起的一系列病理性损害,但由于手术时间长,损 伤大,出血量多,脑组织损伤的水肿反应重,术后易出现并发症。小骨窗血肿清除术,手术操作简单,入颅时间短,损伤小,可在直视下清除血肿,手术操作过程中脑组织受牵拉程度轻,但因视野小,深部血肿清除有限,不利于血肿量大,位置深的出血。显微外科技术,能在良好的照明下选择较小的皮质切口,安全可靠地清除血凝块,精确显露和控制出血点,使脑组织损伤小,止血较完善,对于意识分级I～Ⅱ级且血肿位于皮质下者,采用钻颅引流+尿激酶冲洗。尿激酶一次用量为5万～10万U,夹管时间为1～2 h,1～2次/d;对于意识状态分级Ⅱ～Ⅳ级的大部分患者,超早期及早期采用小骨窗血肿抽血术,晚期则采用血肿清除+去骨瓣减压术;对于意识状态分级V级患者,常规采用血肿清除+去骨瓣减压术,合并脑室出血者放置脑室外引流管,并用尿激酶冲洗。
围期手术期处理,高血压脑出血是一全身性疾病,手术前后除注意脑部情况外,并应注意全身其他脏器功能,防治各种并发症:①防止再出血,防止血压过高而引起再出血,血压过低导致脑血流灌注不足;②预防肺部感染,保持呼吸道通畅,必要时行气管切开,加强翻身拍背,雾化吸入,及时吸痰;③控制脑水肿,合理使用脱水药物;④注意水电解质平衡,尤其是钾和钠离子的补充;⑤肾功能衰竭:对于有肾功能损害的患者应停用或慎用甘露醇,甘油果糖和速尿联合应用;⑥消化道出血:早期应用H2受体拮抗剂雷尼替丁等或质子泵抑制剂奥美拉唑等;⑦加强护理;⑧注意控制颅内压,减轻继发损害。
总之,根据患者病情,结合出血部位、出血量,把握手术时机,选择合适的术式能降低病死率,提高高血压脑出血的手术疗效效果。
参 考 文 献
[1] 吴承远,刘玉光.临床神经外科学.人民卫生版社,2001:350549.
[2] 王忠诚.神经外科学.湖北科学出版社,2000:279299.
[3] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出社,2002:687.
[4] 黄如训,苏镇培.脑卒中.人民卫生出版社,2001:321.
[5] 翟勇,夏冰.高血压脑出血外科治疗时机及术式选择.医学综述,2008,14(1):110111.
[6] Bae HB,Lee Ks,Yun IG,et al.Rapid expansion of hypertensiveintracerebral hemorrhage.Neurosurgery,1992,31:35., http://www.100md.com(艾艳平)
高血压是自发性脑内出血(ICH)最常见的原因,由高血压伴发脑小动脉病变在血压突然升高时破裂引起的ICH称高血压脑出血(HICH)。高血压脑出血起病急骤,病死率高,采用外科手术清除血肿,降低颅内压,解除脑疝是其治疗目的[1],手术时机与方式选择是提高患者治愈率、降低病死率的关键,2000年1月至2008年12月本院神经外科采用细孔锥颅置管引流、小骨窗开颅、骨瓣开颅三种术式治疗高血压脑出血患者180例,取得满意疗效,报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 180例患者,男117例,女63例。年龄43～76岁,平均年龄63.4岁。入院前有明确高血压病史,均经CT扫描确诊为脑出血。有以下情况之一者不列入本对比研究:①外伤性脑出血;②脑干出血;③小脑出血;④出血量<30 ml或>90 ml;⑤入院时已出现中枢性呼吸、循环衰竭。合并有冠心病15例,慢性支气管炎13例,糖尿病11例,肾功能不全9例,脑梗死8例,根据出血后意识状态临床分5级[2]。180例患者中1级34例,2级52例,3级45例,4级25例,5级32例;临床表现,偏瘫124例,失语34例,脑疝9例;出血量与血肿部位:基底节区出血45例,脑叶出血72例,其中破人脑室及脑室系统18例;按血肿量分为3组:30～59 ml78例,60～80 ml 52例,>80 ml 50例;发病至手术时间:6 h以内56例,6 h以后124例;手术时间不同分为三期:超早期:出血后6 h内手术60例,早期:6～48 h内手术95例,晚期:3～7 d手术25例。
1.2 手术方法
①开颅手术42例:以壳核出血为例,通常取马蹄形切口,骨瓣开颅,剪开硬膜后,取血肿距皮层最浅处切开皮层,进入血肿腔,清除血肿;②小骨窗+显微镜38例:基底节区取翼点人路开颅,以蝶骨为中心,弧形剪开硬膜,悬吊。显微镜下,锐性分开外侧裂静脉额叶侧的蛛网膜,分离额颞叶可见岛叶皮质,通常皮质下即是血肿,于导叶皮质切开皮层,清除血肿,脑叶出血取血肿距皮层最浅处为中心,做一直切口,进入血肿腔;③钻孔引流术100例:根据CT定位,以不锈钢锥在颅骨上锥一小孔,将带有针芯的塑料引流管插入血肿中心部位,拔出针芯后用20 ml注射器进行抽吸,首次抽吸陈旧性积血约为血肿量的50%左右,然后注入尿激酶10 ku(1万U),夹管1 h后开始引流,引流3～5 d后拔管。术后处理术后患者监测血压、颅压的变化。保持稳定的血压,积极控制颅内压,防止颅内压增高引起的继发性损害;积极监控血糖的变化,防止肺部感染和应激性溃疡等并发症的发生,全身支持治疗,保持水、电解质平衡,以及康复期的功能锻炼。
2 结果
骨瓣开颅血肿清除42例中,按ADL分级,I级5例,Ⅱ级8例,Ⅲ级7例,Ⅳ级10例,V级4例,死亡6例;小骨窗开颅血肿清除38例中, I级9例, Ⅱ级6例,Ⅲ级11例,Ⅳ级5例,V级3例,死亡4例;钻孔引流术100例:I级19例,Ⅱ级24例,Ⅲ级26例,Ⅳ级18例,V级10例,死亡7例;治疗效果按ADL分级I~Ⅱ级评为优,Ⅲ级评为良,Ⅳ~V级评为差,传统开颅组ADL I～Ⅲ级22例,小骨开颅组ADL I～Ⅲ级19例,微创穿刺组ADL I～Ⅲ级82例;完全恢复日常生活31例;部分恢复或可独立生活53例;扶拐行走36例;卧床,但意识清楚24例;植物生存状态12例;死亡24例。
3 讨论
HICH是高发病率、高死亡率、高致残率的急性脑血管疾病。HIcH引起的脑损害是早期血肿及血肿致中线移位对丘脑,丘脑下部及脑干等重要脑组织部位血管爆发性挤压,撕裂性直接机械性损伤,以及此后血脑屏障破坏,微循环障碍致脑组织缺血缺氧,血肿自身释放的各种毒性物质及其他炎性反应介质引起血肿周围正常组织水肿,海绵样变性,出血坏死等继发性脑损伤,高血压脑出血在我国每年的发病率约在50/10万～ 80/10万[3] , 内科保守治疗效果不佳,外科介入后,其病死率明显下降,致残率虽无明显下降但致残程度明显改善[4],故外科手术治疗高血压脑出血逐渐受到人们的重视。采用合理的手术方式及最佳的手术时机,对阻断高血压脑出血急性期的恶性病程发展,提高生存率及生活质量具有一定的意义。
HICH的手术时机至今尚未有统一的认识。基础研究证明,12 h后,小血管扩张并充满炎性细胞或红细胞,血管周围有少量浆液性物质渗出; 24 h达到重度水肿[5]。炎细胞变形浸润血管壁,血管周围有血浆渗出,星形细胞肿胀,神经细胞固缩;48 h后,炎细胞游离出血管壁,浸润周围脑组织,星形细胞明显肿胀变形,神经细胞坏死;72 h后,脑血肿周围有大量炎细胞、神经细胞坏死,并有脑组织液化坏死。另有报道,脑出血急性期灶周继发性神经凋亡,神经元损伤与代谢障碍在24～48 h明显加重 。在上世纪80年代国外有学者提出超早期手[6],认为HICH临床症状随着脑水肿的加剧而恶化,故应在脑实质受到严重损害前消除血肿,以利功能恢复和降低病死率。但也有学者认为,症状出现4 h内手术清除血肿,止血困难,易复发出血,最后影响疗效。6 h内手术和24 h内手术与24 h后手术组比较,前两者预后较好,而6 h内手术与6～24 h手术组比较无统计学差异。早期手术可以解除血肿对周围组织的压迫,恢复正常血流使受损神经功能恢复,因此,手术时间窗应定在24 h内。
手术方法的选择 合理的手术方法是外科治疗成功的关键,应根据意识障碍程度不同,血肿部位不同,血肿量多少,血肿的质地及手术时机不同,采取不同的手术方法。开颅去骨瓣手术减压充分,止血彻底,能及时解除血肿对周围脑组织的压迫,减少血肿释放的炎性介质,坏死因子等而引起的一系列病理性损害,但由于手术时间长,损 伤大,出血量多,脑组织损伤的水肿反应重,术后易出现并发症。小骨窗血肿清除术,手术操作简单,入颅时间短,损伤小,可在直视下清除血肿,手术操作过程中脑组织受牵拉程度轻,但因视野小,深部血肿清除有限,不利于血肿量大,位置深的出血。显微外科技术,能在良好的照明下选择较小的皮质切口,安全可靠地清除血凝块,精确显露和控制出血点,使脑组织损伤小,止血较完善,对于意识分级I～Ⅱ级且血肿位于皮质下者,采用钻颅引流+尿激酶冲洗。尿激酶一次用量为5万～10万U,夹管时间为1～2 h,1～2次/d;对于意识状态分级Ⅱ～Ⅳ级的大部分患者,超早期及早期采用小骨窗血肿抽血术,晚期则采用血肿清除+去骨瓣减压术;对于意识状态分级V级患者,常规采用血肿清除+去骨瓣减压术,合并脑室出血者放置脑室外引流管,并用尿激酶冲洗。
围期手术期处理,高血压脑出血是一全身性疾病,手术前后除注意脑部情况外,并应注意全身其他脏器功能,防治各种并发症:①防止再出血,防止血压过高而引起再出血,血压过低导致脑血流灌注不足;②预防肺部感染,保持呼吸道通畅,必要时行气管切开,加强翻身拍背,雾化吸入,及时吸痰;③控制脑水肿,合理使用脱水药物;④注意水电解质平衡,尤其是钾和钠离子的补充;⑤肾功能衰竭:对于有肾功能损害的患者应停用或慎用甘露醇,甘油果糖和速尿联合应用;⑥消化道出血:早期应用H2受体拮抗剂雷尼替丁等或质子泵抑制剂奥美拉唑等;⑦加强护理;⑧注意控制颅内压,减轻继发损害。
总之,根据患者病情,结合出血部位、出血量,把握手术时机,选择合适的术式能降低病死率,提高高血压脑出血的手术疗效效果。
参 考 文 献
[1] 吴承远,刘玉光.临床神经外科学.人民卫生版社,2001:350549.
[2] 王忠诚.神经外科学.湖北科学出版社,2000:279299.
[3] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出社,2002:687.
[4] 黄如训,苏镇培.脑卒中.人民卫生出版社,2001:321.
[5] 翟勇,夏冰.高血压脑出血外科治疗时机及术式选择.医学综述,2008,14(1):110111.
[6] Bae HB,Lee Ks,Yun IG,et al.Rapid expansion of hypertensiveintracerebral hemorrhage.Neurosurgery,1992,31:35., http://www.100md.com(艾艳平)