螺内酯治疗慢性心力衰竭的临床观察
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【关键词】螺内酯:慢性心力衰竭
早在20世纪70年代,人们就发现醛固酮拮抗剂能和醛固酮竞争结合肾远曲小管和集合管中的醛固酮受体,具有阻滞醛固酮保钠排钾及水钠潴留的作用,因此把它作为一种利尿剂,应用于慢性充血性心力衰竭(CHF)的治疗,但由于其利尿作用差,易发生高血钾及氮质血症等不良反应,限制了在心衰中的应用。近年来,随着对CHF的病理生理机制的研究的不断深入,人们逐渐认识到神经内分泌的过度激活是CHF发展的重要因素,认为醛固酮拮抗剂是继血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β 受体阻滞剂后第三个能降低心衰患者的死亡率的有效药物[1]。本研究对本院50例CHF患者常规治疗加用小剂量螺内酯的临床疗效进行观察,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年5月至2009年5月本院治疗的心功能III～IV级的CHF患者50例,其中心功能III级42例,IV级8例。所有入选患者的射血分数均<0.45,病史均超过一年,且未系统应用β 受体阻滞剂及ACEI。所有病例均排除高血钾、高血肌酐、严重肝肾功能损害、电解质紊乱以及急性冠脉综合征。将入选患者随机分为治疗组和对照组。治疗组:男20例,女8便;年龄45～75岁,平均61.2岁;其中冠心病15例,高血压心脏病9例,扩张型心肌病4例;心功能III级24例,IV级4例。对照组男15例,女7例;年龄42~80岁,平均年龄60岁;其中冠心病13例,高血压心脏病6例,扩张型心肌病3例;心功能III级18例,IV级4例。
1.2 治疗方法 两组患者入院后均卧床休息,适当限盐。对照组:应用贝那普利(洛汀新)10 mg/d,倍他乐克12.5～25 mg/d,消心痛20～30 mg/d;治疗组:在上述药物的基础上,加用螺内酯20 mg/d。以上药物均口服给药,连续服用18周。
1.3 观察指标 治疗前、后两组的心功能改善情况、左室舒张末内径以及左室射血分数。显效:心功能改善2级;有效:心功能改善I级;无效:心功能未见改善或恶化。
1.4 统计学方法 采用χ2检验判定疗效,t检验判定均数差异。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗组对照组的临床疗效 见表1。治疗组的总有效率显著高于对照组(P<0.05)。
2.2 治疗组与对照组的左室舒张末内径和左室射血分数比较见表2。治疗前两组的指标差异无统计学意义(P<0.05、P<0.01)。
3 讨论
慢性心力衰竭时,心排血量不足,心房压力升高,机体全面启动神经体液机制进行代偿。由于肾素-醛固酮系统(RAAS)被激活,使醛固酮的合成和释放增加。醛固酮的增加在短时间内可提高心排量,对心力衰竭起到代偿作用,但是醛固酮的长期增高会引起水钠潴留、电解质紊乱、心肌及血管间质胶原沉积及纤维化,并降低血管内皮细胞分泌-氧化氮的能力,从而使血管舒张受到影响,导致CHF进行性加重,增加患者心律失常和猝死的危险[2]。目前血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)是治疗心衰的基石,它不但抑制循环中的醛固酮效应。但事实证明无论ACEI或ARB在心衰治疗过程中均不能充分抑制循环中的醛固酮水平,而且对醛固酮抑制是暂时的,短期应用可降低醛固酮水平,但长期应用对醛固酮作用较弱,仅20%左右,即存在“醛固酮逃逸”现象。螺内酯是一种醛固酮拮抗剂,与醛固酮有相似的化学结构,可与醛固酮竞争结合醛固酮受体,阻止醛固酮-受体复合物的形成。在肾脏可以阻滞Na+-K+
的交换,起到弱利尿作用和保钾排钠作用;对心血管系统,螺内酯可以阻止I、III型胶原生成,预防和逆转心肌间质纤维化和外周血管重塑,并可改善心衰患者的血管内皮功能,故称其为具有神经分泌拮抗剂作用。
螺内酯应用过程中应密切注意血钾水平及肾功能,当患者血肌酐>2.5 mg,血钾>5.0 mmol/l时,不宜应用螺内酯。在应用螺内酯过程中约有8%～9%的患者发生男性乳房增生症和乳房疼痛,一旦发生此不良反应,应停止应用。螺内酯仅适用于心功能III～IV级严重心衰患者,对于轻度或中度心衰患者螺内酯应用效果目前仍在进一步研究中。鉴于我国的剂型以20 mg/d为宜,如应用1个月后心衰症状仍未缓解,血钾正常,可增加至50 mg/d,并密切注意血钾及肾功能。本观察表明常规药物加用螺内酯治疗CHF疗效显著,螺内酯在CHF的治疗中有重要意义。
参 考 文 献
[1] 杨新春,那开宪,陈瑾,等.心力衰竭临床与实践.人民卫生出版社,2008:133.
[2] 程远植.醛固酮拮抗剂螺内酯在慢性心力衰竭治疗中的作用机制和应用进展.中华心血管杂志,2003,31(1):69-70.
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