无创双向气道正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作期32例临床分析
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【关键词】 肺疾病;慢性阻塞性;呼吸功能不全;连续气道正压通气
无创面罩双向气道正压机械通气(BiPAP)是一种新型无创型呼吸支持模式,患者自主呼吸不受限制不必经受气管插管,气管切开等苦痛,避免创伤大,并发症多,呼吸依赖等诸多弊端。 BiPAP为双向气道正压通气,吸气相为高压,是影响潮气量大小的主要因素,呼气相为低压,即呼气终末加压(PEEP),是影响氧合的重要因素,可以保证气道持续畅通,防止气道塌陷及肺泡萎缩,增加肺泡内正压,改善通气/血流比,改善氧合,达到尽快纠正缺氧及二氧化碳潴留。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年8月至2009年7月,本院呼吸科收治的慢性阻塞性肺疾病急性发作期(AECOPD)轻中度呼吸衰竭患者116例,采用随机数字表法随机分为两组。观察组32例,男22例,女10例,年龄41～78岁,平均(64.5±6.4)岁;均有失代偿性呼吸性酸中毒,pH<7.35,动脉血二氧化碳分压(PaCO2 )>50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),动脉血氧分压(PaO2 )<60 mm Hg。对照组84例,男58例,女26例,年龄45～73岁,平均(65.5±7.1)岁,两组患者的慢性阻塞性肺疾病(COPD)病程均为3～30年,急性发作期为3～7 d。两组均符合2002年中华医学会呼吸分会制定的“COPD诊治指南”标准[1]。所有患者均有咳嗽,咯痰,喘息,呼吸困难,近期加重并发作3～7 d。排除标准:①痰量明显增多,且无有效排痰能力需建立人工气道排痰的患者;②呼吸浅速,不规则,存在呼吸机触发异常导致人机对抗的患者;③血液动力学不稳定的患者;④严重的脏器功能不全(包括严重肝肾功能不全,上消化道大出血)患者;⑤上气道或面部损伤患者。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 两组均给予氧疗,畅通气道,应用呼吸兴奋剂,抗感染,祛痰药,激素,纠正电解质酸碱失衡及对症治疗。监测动脉血气分析(pH,PaCO2,PaO2)。观察组在常规治疗的基础上,早期即给予BiPAP治疗。征得患者及家属同意后,应用国产硅膜口鼻面罩BiPAP治疗,采用S/T模式,吸气末正压(IPAP)从5～8cmH2O(1 cm H2O=0.098 kPa)开始,呼气末正压(EPAP)从2～3 cm H2O开始,根据患者的生理要求和耐受程度逐渐上调IPAP12～16 cm H2O,EPAP4～6 cm H2O,控制吸入氧流量或浓度使血氧饱和度(SAO2)为90%左右。病情好转渐下调参数。间断使用,间歇期持续鼻导管低流量吸氧。床边专人管理,注意排痰,保持气道持续通畅,对患者进行心理疏导,帮助其消除紧张,焦虑等不良情绪。
1.3 统计学方法 应用SPSS11.5统计软件处理数据,计量资料以均数±标准差(χ2)表示,采用成组设计的t检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
32例患者应用BIPAP治疗后2 h即出现明显的效果。PH于3～4 d后趋于正常,但有些患者PACO2最终仍高于正常;为避免氧过高引起的呼吸驱动下降,开始PO2控制于60～70 mm Hg,SAO2控制于略高于90%;心率及呼吸频率均于3 d后趋于正常。两组治疗后均有效,但应用BiPAP治疗后住院天数明显缩短。治疗组与对照组之间治疗后比较见表1,2。
3 讨论
COPD由于存在气道阻力增加,通气量不足,通气血流比例失调,呼吸肌肌力下降等情况,在选择NIPPV模式时,应以BiPAP为主。BiPAP模式实际为PSV+PEEP。BiPAP作用机制为自主呼吸条件下,提供一定的压力水平以维持整个呼吸周期均为气道内正压,抵抗小气道塌陷,保持气道通畅,此外还可增加功能残气量,增加肺泡内正压,改善V/Q,同时缓解呼吸肌乏力。它具有S,T,S/T模式,其中以S/T模式为最佳,S为同步呼吸模式,T为时间控制模式,如患者呼吸不稳定,时间控制模式可给予一定的补偿。BiPAP模式可以理解为两个不同的CPAP水平按照预设的时间进行切换,这种压力切换的时间与患者的自主呼吸同步,患者的自主呼吸在两个压力时相都不受限制[2]。
BiPAP具有自主呼吸和控制通气的特点,是两个正压水平在功能残气位上的交替呼吸(3～6 cm H2O,15～25 cm H2O),可减少人机对抗,并使肺泡有不同程度的扩张,提高通气功能。为提高舒适度和依从性,参数的调节必须从较低的压力水平开始,通常IPAP从6～8 cm H2O开始EPAP从2～3 cm H2O开始,逐渐增加到合适的治疗通气参数[3]。一开始应用较高压力影响到患者的依从性,很低的压力则达不到理想的通气效果,应根据患者的病理生理变化和不同患者的临床特点来选择合适的参数,做到治疗个体化。
一些研究证明,BiPAP模式可以有效改善肺泡通气和氧和,尤其是肺通气/灌注比,防止气道压的上升和肺泡过度膨胀,增加人机协调性。本组研究将BiPAP应用于COPD呼吸衰竭患者,结果显示BiPAP可以有效地改善肺泡通气及和氧合功能,迅速纠正低氧血症及二氧化碳潴留。与常规治疗组相比,它具有住院时间短,有效率高,经济,实用等优点,值得推广应用。本组患者应用BiPAP有效率高,取得令人满意的结果,考虑原因:①尽量早期应用。不必非要等至出现肺性脑病,严重心律失常等并发症时才想到应用。血气检测结果显示存在呼吸衰竭情况,即可应用。②注意渐进性。可从应用范围内的小量起始,患者开始应用存在一个逐步适应的过程。应用面罩,患者普遍存在紧张,烦躁焦虑不安不舒适,幽闭恐怖等心理状态,一方面注意心理指导,使患者从心理上放松,另一方面操作宜轻柔,一开始让患者不要感觉到过强的气流从而产生抵触情绪。③注意气道湿化。④可间歇应用。有时应用时间过长,影响到患者饮食起居等活动,注意时间控制,争取患者的配合。开始有时应用1～2 h,可间断10～20 min,使患者逐步接受。⑤结合其它治疗措施,如畅通气道,控制感染,纠正水电解质紊乱,纠正心力衰竭等。⑥不必至二氧化碳分压正常时停用,有一部分患者即使继续治疗不会再有明显好转。适可而止。⑦密切观察病情。调整吸入氧浓度,按需给氧,及时发现漏气及人机不同步等问题,及时调整。⑧需要特别强调的是患者的依从性至关重要。尽可能地争取患者的配合,规律应用。
本组病例提示如能合理应用BiPAP,注意时机,操作规范,可使绝大多数COPD呼吸衰竭患者迅速缓解症状,提高疗效,减少并发症,避免气管插管,降低病死率,减少住院时间。即应针对性地个体化治疗,合理有效的应用,可取得满意疗效,当然,对于短期应用无效的患者应果断采取其他措施,以免贻误最佳治疗时机。
参 考 文 献
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453-460.
[2] 高小华无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭.临床肺科杂志,2004,9(2):120-121.
[3] 阎锡新,高耐芬,刘菲菲,等.慢性阻塞性肺疾病机械通气患者两组不同通气模式的比较.临床荟萃,2009,24(2):102-105.
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