泛影葡胺加中药大承气汤治疗粘连性肠梗阻
粘连性肠梗阻是外科常见的急腹症之一,起病急,病情变化快,如果处理不当,常可造成严重的后果。本院自2005年以来,采用经胃管注入泛影葡胺加中药复方大承气汤动态观察诊治单纯性粘连性肠梗阻30例,取得良好的效果,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例,男19例,女11例,年龄:24~56岁。病程:1~3 d。临床表现均有不同程度的腹痛腹胀、恶心呕吐、停止自肛门排气排便,腹部不同程度的压痛,肠鸣音亢进,其中14例可闻及气过水声,5例可见有明显的肠型,腹部立位X线平片可见小肠有阶梯状气液平面。全组患者均有腹腔手术史,既往手术多为阑尾切除术、胃十二指肠溃疡穿孔手术、胆道手术、盆腔手术等。临床诊断为单纯性粘连性肠梗阻,住院时间:4~10 d。
1.2 诊治方法 患者确诊后,常规给予禁食水、补液、胃肠减压、灌肠、纠正酸碱平衡失调及水电解质紊乱、静脉应用针对革兰氏阴性细菌和厌氧菌的抗生素。胃肠减压1 h后,行泛影葡胺过敏试验阴性者,即于胃管内注入76%泛影葡胺60~80 ml,大承气汤100 ml,夹闭胃管2 h。注药后应严密观察腹部体征,防止发生绞窄性肠梗阻,同时注意尿量、血压、脉搏等的变化。注药后每4 h摄腹部立位X平片1次,观察泛影葡胺在肠道中的位置及梗阻近端肠管扩张情况,若24~48 h造影剂进入结肠且腹部症状及体征减轻,可以继续保守治疗,直至痊愈;若出现下列情况则需手术治疗:①X线间断摄片造影剂始终停留在一段小肠内,可见孤立突出胀大的肠袢,不因时间而改变位置;②临床表现改善,但间断摄片未见改善;③腹痛加重,出现局限性压痛、腹膜炎体征者;④病情发展迅速出现休克者,抗休克治疗改善不显著。
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中药复方大承气汤的基本方剂组成:川朴15 g,炒莱服子10 g,枳实15 g,桃仁10 g,赤芍15 g,大黄15 g(后下),芒硝15 g(冲服),水煎服,1次内服100 ml,2次/d。
2 结果
本组30例中,29例造影剂在注药后8~48 h内进入结肠,提示梗阻已基本解除,继续保守治疗成功,避免了不必要的手术而再次造成肠粘连等并发症。1例临床表现腹痛改善,但在动态观察中造影剂始终停留在一段小肠内无推进,肠腔进一步扩张,48 h后剖腹探查见小肠一段肠管粘连成团肠腔狭窄,行此段小肠袢切除吻合术,及时手术痊愈出院,避免了因手术延误而造成小肠坏死的不良后果。全组病例均临床治愈出院,无1例出现诸如药物热、皮疹、皮炎等碘中毒反应。
3 讨论
粘连性肠梗阻是外科常见的急腹症,其发生率约占各类肠梗阻的40%~60%[1],大多数学者认为应首选非手术治疗,如治疗无效或有绞窄倾向时则中转手术,但对于如何确定中转手术的时机,有较大争议,目前主要有两种观点:一种认为应根据临床观察进行判断,有肠绞窄可能的征象对决定手术有重要的判断价值。二是以非手术治疗的时间决定[2],对无绞窄征象者多数学者主张粘连性肠梗阻的保守治疗时限在48 h内较为安全,但仍有争议。粘连性肠梗阻多为单纯性和不完全性肠梗阻,保守(中西医结合)治疗成功率较高,但仍有部分患者需要手术治疗,适时地掌握手术时机,是治疗成功与否的关键,然而手术时机的选择在临床应用中依然是一个难点,除了严密的临床观察外,还需要一种较为可靠的客观检查指标。
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泛影葡胺是一种高渗性有机碘水溶液[3],其渗透压为细胞外液的6倍,在胃肠道内几乎不被吸收,不像钡剂那样容易沉淀、凝固,万一进入腹腔,容易被腹膜吸收,刺激性小,其高渗性作用可将组织间及血管内的液体转移到肠腔,使肠内容物得到稀释,通过它可增加梗阻近端肠管扩张,同时刺激小肠蠕动。这样可使肠梗阻段的压力梯度增加,稀释的肠内容物较容易通过梗阻部位,还可减轻肠壁水肿,促进肠梗阻缓解[4]。泛影葡胺通过肠道迅速,在无完全梗阻情况下1 h~2 h达直肠,常常见到胃、小肠、大肠同时显影,对肠腔充盈大小、形态以及周围的关系、病灶的位置及部分病因能作出较正确的诊断[5]。通过X线动态观察,结合患者的症状体征,能为选择非手术治疗或手术治疗的时机及手术切口的选择提供帮助。任智等[6]主张,如果造影剂在24 h未到达盲肠,但患者情况稳定或临床症状有所改善,腹部平片提示液平减少或无肠绞窄影像,可以继续观察到48 h。48 h后,若造影剂能到达盲肠,提示非手术治疗可能有效,若造影剂未能到达盲肠,说明非手术治疗无效,应考虑中转手术。个别患者造影剂在肠腔内被稀释,加之腹腔内渗液,使泛影葡胺显影不清,只需不加稀释的追加40~80 ml即可。泛影葡胺造影的应用需注意以下禁忌证:碘过敏者、高热脱水、严重肝肾功能不良、严重高血压、心脏病、多发性骨髓瘤等[3]。
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单纯性肠梗阻在传统的中医学属于“肠结”的范畴,肠为传导之腑,其功能以通降下行为顺,由于气滞、血瘀、热结、寒凝、湿阻、虫结、食积而造成通降失调,均可发生肠结[7],给予通里攻下、行气活血的复方大承气汤治疗,可荡涤肠胃积滞而解除梗阻,且健脾除胀,理气止痛,兼能通肠润便。单纯性粘连性肠梗阻多系肠管与腹壁某点粘连,因食物或蠕动的关系,在此处形成锐角畸形而致梗阻,因此,采用攻下的方法治疗,使梗阻近端肠管内压力增加,中药或气体强行通过梗阻段肠管,使粘连处锐角变成钝角,梗阻遂得到缓解。
笔者采用泛影葡胺加中药大承气汤动态观察诊治粘连性肠梗阻,对手术指证的掌握、手术时间的选择与临床观察作比较,以动态间断X线摄片为客观依据,诊断与治疗相结合,是一种安全、实用、有效的诊断和治疗粘连性肠梗阻的方法。
参 考 文 献
[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,1999:1074.
, 百拇医药
[2] 吕云福,邹声泉,詹文华,等.肠梗阻诊断治疗学.人民卫生出版社,2007:392.
[3] 国家基本药物领导小组编.国家基本用药.人民卫生出版社,1999:840.
[4] Choi HK,Ch KW,Law WL.Therapeutic value of gastrografin inadhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservativetratment:a prospective randomized trial.Ann Surg,2002,236:16.
[5] 张毅,侯勇,侯昌映,等.泛影葡胺胃肠道造影在粘连性肠梗阻中的临床应用.中国普外基础与临床杂志,2006,13(9):595596.
[6] 任智,张立平,李超英,等.泛影葡胺在肠梗阻治疗中的作用.中华普通外科杂志,2007,22(2):154155.
[7] 王廷彬.复方大承气汤加味治疗单纯性肠梗阻.浙江中西医结合杂志,2004,14(3):176177., 百拇医药(梁俊丽)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例,男19例,女11例,年龄:24~56岁。病程:1~3 d。临床表现均有不同程度的腹痛腹胀、恶心呕吐、停止自肛门排气排便,腹部不同程度的压痛,肠鸣音亢进,其中14例可闻及气过水声,5例可见有明显的肠型,腹部立位X线平片可见小肠有阶梯状气液平面。全组患者均有腹腔手术史,既往手术多为阑尾切除术、胃十二指肠溃疡穿孔手术、胆道手术、盆腔手术等。临床诊断为单纯性粘连性肠梗阻,住院时间:4~10 d。
1.2 诊治方法 患者确诊后,常规给予禁食水、补液、胃肠减压、灌肠、纠正酸碱平衡失调及水电解质紊乱、静脉应用针对革兰氏阴性细菌和厌氧菌的抗生素。胃肠减压1 h后,行泛影葡胺过敏试验阴性者,即于胃管内注入76%泛影葡胺60~80 ml,大承气汤100 ml,夹闭胃管2 h。注药后应严密观察腹部体征,防止发生绞窄性肠梗阻,同时注意尿量、血压、脉搏等的变化。注药后每4 h摄腹部立位X平片1次,观察泛影葡胺在肠道中的位置及梗阻近端肠管扩张情况,若24~48 h造影剂进入结肠且腹部症状及体征减轻,可以继续保守治疗,直至痊愈;若出现下列情况则需手术治疗:①X线间断摄片造影剂始终停留在一段小肠内,可见孤立突出胀大的肠袢,不因时间而改变位置;②临床表现改善,但间断摄片未见改善;③腹痛加重,出现局限性压痛、腹膜炎体征者;④病情发展迅速出现休克者,抗休克治疗改善不显著。
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中药复方大承气汤的基本方剂组成:川朴15 g,炒莱服子10 g,枳实15 g,桃仁10 g,赤芍15 g,大黄15 g(后下),芒硝15 g(冲服),水煎服,1次内服100 ml,2次/d。
2 结果
本组30例中,29例造影剂在注药后8~48 h内进入结肠,提示梗阻已基本解除,继续保守治疗成功,避免了不必要的手术而再次造成肠粘连等并发症。1例临床表现腹痛改善,但在动态观察中造影剂始终停留在一段小肠内无推进,肠腔进一步扩张,48 h后剖腹探查见小肠一段肠管粘连成团肠腔狭窄,行此段小肠袢切除吻合术,及时手术痊愈出院,避免了因手术延误而造成小肠坏死的不良后果。全组病例均临床治愈出院,无1例出现诸如药物热、皮疹、皮炎等碘中毒反应。
3 讨论
粘连性肠梗阻是外科常见的急腹症,其发生率约占各类肠梗阻的40%~60%[1],大多数学者认为应首选非手术治疗,如治疗无效或有绞窄倾向时则中转手术,但对于如何确定中转手术的时机,有较大争议,目前主要有两种观点:一种认为应根据临床观察进行判断,有肠绞窄可能的征象对决定手术有重要的判断价值。二是以非手术治疗的时间决定[2],对无绞窄征象者多数学者主张粘连性肠梗阻的保守治疗时限在48 h内较为安全,但仍有争议。粘连性肠梗阻多为单纯性和不完全性肠梗阻,保守(中西医结合)治疗成功率较高,但仍有部分患者需要手术治疗,适时地掌握手术时机,是治疗成功与否的关键,然而手术时机的选择在临床应用中依然是一个难点,除了严密的临床观察外,还需要一种较为可靠的客观检查指标。
, 百拇医药
泛影葡胺是一种高渗性有机碘水溶液[3],其渗透压为细胞外液的6倍,在胃肠道内几乎不被吸收,不像钡剂那样容易沉淀、凝固,万一进入腹腔,容易被腹膜吸收,刺激性小,其高渗性作用可将组织间及血管内的液体转移到肠腔,使肠内容物得到稀释,通过它可增加梗阻近端肠管扩张,同时刺激小肠蠕动。这样可使肠梗阻段的压力梯度增加,稀释的肠内容物较容易通过梗阻部位,还可减轻肠壁水肿,促进肠梗阻缓解[4]。泛影葡胺通过肠道迅速,在无完全梗阻情况下1 h~2 h达直肠,常常见到胃、小肠、大肠同时显影,对肠腔充盈大小、形态以及周围的关系、病灶的位置及部分病因能作出较正确的诊断[5]。通过X线动态观察,结合患者的症状体征,能为选择非手术治疗或手术治疗的时机及手术切口的选择提供帮助。任智等[6]主张,如果造影剂在24 h未到达盲肠,但患者情况稳定或临床症状有所改善,腹部平片提示液平减少或无肠绞窄影像,可以继续观察到48 h。48 h后,若造影剂能到达盲肠,提示非手术治疗可能有效,若造影剂未能到达盲肠,说明非手术治疗无效,应考虑中转手术。个别患者造影剂在肠腔内被稀释,加之腹腔内渗液,使泛影葡胺显影不清,只需不加稀释的追加40~80 ml即可。泛影葡胺造影的应用需注意以下禁忌证:碘过敏者、高热脱水、严重肝肾功能不良、严重高血压、心脏病、多发性骨髓瘤等[3]。
, 百拇医药
单纯性肠梗阻在传统的中医学属于“肠结”的范畴,肠为传导之腑,其功能以通降下行为顺,由于气滞、血瘀、热结、寒凝、湿阻、虫结、食积而造成通降失调,均可发生肠结[7],给予通里攻下、行气活血的复方大承气汤治疗,可荡涤肠胃积滞而解除梗阻,且健脾除胀,理气止痛,兼能通肠润便。单纯性粘连性肠梗阻多系肠管与腹壁某点粘连,因食物或蠕动的关系,在此处形成锐角畸形而致梗阻,因此,采用攻下的方法治疗,使梗阻近端肠管内压力增加,中药或气体强行通过梗阻段肠管,使粘连处锐角变成钝角,梗阻遂得到缓解。
笔者采用泛影葡胺加中药大承气汤动态观察诊治粘连性肠梗阻,对手术指证的掌握、手术时间的选择与临床观察作比较,以动态间断X线摄片为客观依据,诊断与治疗相结合,是一种安全、实用、有效的诊断和治疗粘连性肠梗阻的方法。
参 考 文 献
[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,1999:1074.
, 百拇医药
[2] 吕云福,邹声泉,詹文华,等.肠梗阻诊断治疗学.人民卫生出版社,2007:392.
[3] 国家基本药物领导小组编.国家基本用药.人民卫生出版社,1999:840.
[4] Choi HK,Ch KW,Law WL.Therapeutic value of gastrografin inadhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservativetratment:a prospective randomized trial.Ann Surg,2002,236:16.
[5] 张毅,侯勇,侯昌映,等.泛影葡胺胃肠道造影在粘连性肠梗阻中的临床应用.中国普外基础与临床杂志,2006,13(9):595596.
[6] 任智,张立平,李超英,等.泛影葡胺在肠梗阻治疗中的作用.中华普通外科杂志,2007,22(2):154155.
[7] 王廷彬.复方大承气汤加味治疗单纯性肠梗阻.浙江中西医结合杂志,2004,14(3):176177., 百拇医药(梁俊丽)