髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗体会
【摘要】 目的 探讨髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗方法及效果。方法 本组11例髋关节后脱位合并股骨头骨折患者,根据Pipkin分型,Ⅰ型3 例,Ⅱ型5 例,Ⅲ型2 例,Ⅳ型1 例。结果 全部病例获随访14～36个月,根据Epstein疗效评价标准,优良率为81.1%。结果 治疗效果的关键是早期诊断,按股骨头骨折类型选择合适的治疗方式,可吸收螺钉是治疗股骨头骨折理想的内固定材料。
【关键词】 髋关节后脱位;股骨头骨折;内固定术;可吸收螺钉
股骨头骨折常与髋关节后脱位并存,单纯发生甚少见。髋关节后脱位中,约7%合并股骨头骨折[1]。笔者自2002年1月至2005年12月共收治11 例髋关节后脱位合并股骨头骨折患者,根据骨折类型采用个体化的治疗方法,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组11 例,男9 例,女2 例;年龄18～45岁,平均34.6 岁。右髋6 例,左髋5 例。致伤原因:交通事故伤7 例,高处坠落伤3 例,重物砸压伤1例。骨折按Pipkin分型分为:Ⅰ型3 例,Ⅱ型5 例,Ⅲ型2 例,Ⅳ型1 例(髋臼后柱加后壁骨折)。合并股骨、胫腓骨骨折4 例,手术时间为伤后6 h~7 d。
1.2 治疗方法 本组11例,其中3 例伤后24 h内,在静脉或硬膜外麻醉下行Allis手法复位,经CT三维重建显示解剖复位,行胫骨结节或股骨髁上骨牵引。5例闭合复位失败或未解剖复位者急诊切开复位,采用Smith-Peterson入路,完全取出碎骨折片1 例,可吸收螺钉内固定4 例。Ⅲ型2 例和Ⅳ型1 例予切开复位内固定,手术时间为伤后1周内,采用Kocher-Langenbeck入路。探查坐骨神经均系挫伤,松解神经外膜,股骨头骨折用可吸收螺钉内固定,股骨颈骨折用钛质空心钉固定,髋臼后柱加后壁骨折用重建钢板固定。术后常规使用抗生素3～7 d,术后第2天开始应用下肢静脉梯度治疗仪2次/d,预防下肢深静脉血栓形成,并鼓励患者术后3周内仅行股四头肌舒缩功能锻炼, 3周后不负重髋关节功能锻炼,每4周复查X线片,3个月后根据复查影像学资料决定部分负重或完全负重,详细记录患者复诊随访情况。
2 结果
随访11例患者,时间最长36个月,最短14个月。根据Epstein四级法评定,优4例,良5例,可1例,差1例,优良率81.8%。本组病例无感染、骨折固定失败等并发症发生,1例异位骨化,2例发生创伤性关节炎,1例PipkinⅢ型患者术后1年发生股骨头坏死,行人工全髋关节置换术。
3 讨论
3.1 早期诊断,预防误漏诊 髋关节后脱位合并股骨头骨折往往合并其他部位损伤,畸形明显的髋关节脱位容易被发现,而内脏损伤和畸形不明显的骨折可能被漏诊,故应仔细查体,及时发现合并伤,防止漏诊。医务人员思想上要高度重视,仔细阅读X线片,必要时行CT扫描检查;普通X线片对股骨头重叠、移位变化的骨折块有时显示欠佳,对骨折块的前后位置关系及关节腔内是否有骨折片等情况难以显示,CT扫描具有显著的优势,为临床诊断及指导治疗方案提供确切的资料。目前经电子计算机软件处理的三维CT重建图象,能更加直观、清楚地显示传统X线片所不能直接显示的变化[2],基于股骨头骨折的特殊性,CT扫描应作为常规检查手段。
3.2 手术时间及手术入路的选择 笔者主张尽早急诊行髋关节脱位闭合复位术,即使闭合复位失败,也要急诊行切开复位术。在不危及患者生命的前提下,急诊先行髋关节闭合复位术,术后行患肢皮牵引或骨牵引,以减少创伤缺血反应,减少股骨头的压力,对于手法复位不佳,关节腔内有大骨片者,应在其他合并伤病情允许后尽早手术。手术入路的正确选择既有利于骨折实现解剖复位与有效内固定,又可减少手术创伤,降低并发症的发生率,是保证治疗成功的关键因素之一[3]。笔者认为髋关节后脱位合并股骨头骨折的患者,髋关节后侧支持带血管已遭到破坏,如果采用前侧入路,切开前关节囊,无疑加重破坏了股骨头残余的血运,且无法修复后方髋脱位造成的关节囊破口,不利于早期功能锻炼。
3.3 内固定材料 随着生物材料的发展,可吸收螺钉被越来越多的应用于治疗关节内骨折。其优点有[4]:①具有良好的组织相容性,无任何毒性反应;②无需2次手术;③术后不妨碍CT及MRI检查;④无菌包装,使用简便,可根据骨折块和力线配置钉棒;⑤具有一定的弹性模量,允许微小活动,起到动力固定作用;⑥有时需通过股骨头软骨面固定骨折较少影响软骨损伤。因此笔者认为可吸收钉是治疗股骨头骨折较理想的内固定物。
3.4 术后康复 由于股骨头血供的特殊性,髋关节后脱位合并股骨头骨折手术后骨折的愈合将会很慢,且股骨头骨折碎骨块用可吸收螺钉固定,拉力作用不强,故应较晚负重,有助避免股骨头缺血坏死和塌陷。笔者主张术后3周内仅行股四头肌舒缩功能锻炼,应用下肢静脉梯度治疗仪,以防下肢深静脉血栓形成,3周后不负重髋关节功能锻炼,每4周复查X线片,3个月后根据复查影像学资料决定部分复重或完全负重。治疗期间早期CPM器械锻炼及非负重活动,以促进关节内的营养代谢,减轻或避免远期创伤性关节炎的发生。
参 考 文 献
[1] 王亦璁,孟继懋,郭子恒.骨与关节损伤.人民卫生出版社,1990:592-595.
[2] 姜建元,陈颈松,吕飞舟,等.三维CT重建在累及关节面的复杂骨折治疗中的指导意义.骨与关节损伤杂志,2000,15(3):165-166.
[3] 蔡贤华,陈庄洪,徐永年,等.不同髋臼骨折手术入路选择的相关因素分析.中国矫形外科杂志,2006,14(20):1526-1528.
[4] Jessberger S,Blattert TR,Wagner R,et al.Reducing aproachassociated morbidity in fracture dislocation of the femoral head a longitudinal study(1982-2000).Ientralbl Chir,2002,127:485-489. (邢 星)
【关键词】 髋关节后脱位;股骨头骨折;内固定术;可吸收螺钉
股骨头骨折常与髋关节后脱位并存,单纯发生甚少见。髋关节后脱位中,约7%合并股骨头骨折[1]。笔者自2002年1月至2005年12月共收治11 例髋关节后脱位合并股骨头骨折患者,根据骨折类型采用个体化的治疗方法,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组11 例,男9 例,女2 例;年龄18～45岁,平均34.6 岁。右髋6 例,左髋5 例。致伤原因:交通事故伤7 例,高处坠落伤3 例,重物砸压伤1例。骨折按Pipkin分型分为:Ⅰ型3 例,Ⅱ型5 例,Ⅲ型2 例,Ⅳ型1 例(髋臼后柱加后壁骨折)。合并股骨、胫腓骨骨折4 例,手术时间为伤后6 h~7 d。
1.2 治疗方法 本组11例,其中3 例伤后24 h内,在静脉或硬膜外麻醉下行Allis手法复位,经CT三维重建显示解剖复位,行胫骨结节或股骨髁上骨牵引。5例闭合复位失败或未解剖复位者急诊切开复位,采用Smith-Peterson入路,完全取出碎骨折片1 例,可吸收螺钉内固定4 例。Ⅲ型2 例和Ⅳ型1 例予切开复位内固定,手术时间为伤后1周内,采用Kocher-Langenbeck入路。探查坐骨神经均系挫伤,松解神经外膜,股骨头骨折用可吸收螺钉内固定,股骨颈骨折用钛质空心钉固定,髋臼后柱加后壁骨折用重建钢板固定。术后常规使用抗生素3～7 d,术后第2天开始应用下肢静脉梯度治疗仪2次/d,预防下肢深静脉血栓形成,并鼓励患者术后3周内仅行股四头肌舒缩功能锻炼, 3周后不负重髋关节功能锻炼,每4周复查X线片,3个月后根据复查影像学资料决定部分负重或完全负重,详细记录患者复诊随访情况。
2 结果
随访11例患者,时间最长36个月,最短14个月。根据Epstein四级法评定,优4例,良5例,可1例,差1例,优良率81.8%。本组病例无感染、骨折固定失败等并发症发生,1例异位骨化,2例发生创伤性关节炎,1例PipkinⅢ型患者术后1年发生股骨头坏死,行人工全髋关节置换术。
3 讨论
3.1 早期诊断,预防误漏诊 髋关节后脱位合并股骨头骨折往往合并其他部位损伤,畸形明显的髋关节脱位容易被发现,而内脏损伤和畸形不明显的骨折可能被漏诊,故应仔细查体,及时发现合并伤,防止漏诊。医务人员思想上要高度重视,仔细阅读X线片,必要时行CT扫描检查;普通X线片对股骨头重叠、移位变化的骨折块有时显示欠佳,对骨折块的前后位置关系及关节腔内是否有骨折片等情况难以显示,CT扫描具有显著的优势,为临床诊断及指导治疗方案提供确切的资料。目前经电子计算机软件处理的三维CT重建图象,能更加直观、清楚地显示传统X线片所不能直接显示的变化[2],基于股骨头骨折的特殊性,CT扫描应作为常规检查手段。
3.2 手术时间及手术入路的选择 笔者主张尽早急诊行髋关节脱位闭合复位术,即使闭合复位失败,也要急诊行切开复位术。在不危及患者生命的前提下,急诊先行髋关节闭合复位术,术后行患肢皮牵引或骨牵引,以减少创伤缺血反应,减少股骨头的压力,对于手法复位不佳,关节腔内有大骨片者,应在其他合并伤病情允许后尽早手术。手术入路的正确选择既有利于骨折实现解剖复位与有效内固定,又可减少手术创伤,降低并发症的发生率,是保证治疗成功的关键因素之一[3]。笔者认为髋关节后脱位合并股骨头骨折的患者,髋关节后侧支持带血管已遭到破坏,如果采用前侧入路,切开前关节囊,无疑加重破坏了股骨头残余的血运,且无法修复后方髋脱位造成的关节囊破口,不利于早期功能锻炼。
3.3 内固定材料 随着生物材料的发展,可吸收螺钉被越来越多的应用于治疗关节内骨折。其优点有[4]:①具有良好的组织相容性,无任何毒性反应;②无需2次手术;③术后不妨碍CT及MRI检查;④无菌包装,使用简便,可根据骨折块和力线配置钉棒;⑤具有一定的弹性模量,允许微小活动,起到动力固定作用;⑥有时需通过股骨头软骨面固定骨折较少影响软骨损伤。因此笔者认为可吸收钉是治疗股骨头骨折较理想的内固定物。
3.4 术后康复 由于股骨头血供的特殊性,髋关节后脱位合并股骨头骨折手术后骨折的愈合将会很慢,且股骨头骨折碎骨块用可吸收螺钉固定,拉力作用不强,故应较晚负重,有助避免股骨头缺血坏死和塌陷。笔者主张术后3周内仅行股四头肌舒缩功能锻炼,应用下肢静脉梯度治疗仪,以防下肢深静脉血栓形成,3周后不负重髋关节功能锻炼,每4周复查X线片,3个月后根据复查影像学资料决定部分复重或完全负重。治疗期间早期CPM器械锻炼及非负重活动,以促进关节内的营养代谢,减轻或避免远期创伤性关节炎的发生。
参 考 文 献
[1] 王亦璁,孟继懋,郭子恒.骨与关节损伤.人民卫生出版社,1990:592-595.
[2] 姜建元,陈颈松,吕飞舟,等.三维CT重建在累及关节面的复杂骨折治疗中的指导意义.骨与关节损伤杂志,2000,15(3):165-166.
[3] 蔡贤华,陈庄洪,徐永年,等.不同髋臼骨折手术入路选择的相关因素分析.中国矫形外科杂志,2006,14(20):1526-1528.
[4] Jessberger S,Blattert TR,Wagner R,et al.Reducing aproachassociated morbidity in fracture dislocation of the femoral head a longitudinal study(1982-2000).Ientralbl Chir,2002,127:485-489. (邢 星)