内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张出血的疗效及护理
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【摘要】 目的 探讨内镜下硬化剂治疗(EVS)和常规治疗对食管静脉曲张出血的疗效差异。方法 选自我院自2003年1月至2008年12月62例食管静脉曲张患者,年龄25~77岁,随机分为EVS组30例,常规治疗组32例。比较两组治疗方法后食管静脉曲张远期再出血率及复发率。结果 随访EVS组1年后再出血率为6.7(2/30),而常规治疗组为21.8%(7/32);EVS组1年后静脉曲张复发率为16.7%(5/30),常规治疗组为56.3%(18/32),两组相比差异有统计学意义(P<0.01)。结论 EVS治疗食管静脉曲张远期复发率、再出血率低,是安全有效的方法。
【关键词】硬化剂治疗;食管静脉曲张;护理
作者单位:518033深圳市第四人民医院消化内科
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期最常见、最严重的并发症之一,首次出血死亡率>50%,未治疗再出血率高达60%[1]。传统的三腔二囊管压迫治疗止血率低,并发症多且再出血率高。外科急诊手术病死率高,效果欠理想。而内镜下硬化剂注射(EVS),由于疗效可靠、创伤小,已被广大医师及患者所接受。内镜下进行食管静脉曲张的硬化剂注射治疗(EVS)食管静脉曲张破裂出血、消除曲张静脉、是国际上开展最早、使用范围最广、疗效确切的内镜下治疗食管静脉曲张及其破裂出血的主要方法。本研究从我院2003年1月至2008年12月,30例内镜下EVS治疗患者及32例常规治疗患者为研究对象,对其临床治疗效果进行对比研究,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 62例食管静脉曲张患者随机分为两组,EVS治疗组30例,男36例,女24例,年龄25~77岁,平均58.5岁;均为肝炎后肝硬化患者。常规治疗组32例,男34例,女28例,年龄41~72岁,平均59.1岁;肝炎后肝硬化29例,血吸虫性肝硬化2例,不明原因肝硬化1例。按中华消化内镜学会2004年2月修订的标准进行内镜下食管静脉曲张分级[2]。
1.2 方法
1.2.1 常规治疗组 建立静脉通道,常规抑酸止血治疗,出血量大时给予生长抑素止血及输血或三腔二囊管止血。
1.2.2 EVS治疗组 予常规药物治疗,另予1%乙氧硬化醇内镜下静脉注射治疗,隔1~2周重复注射1次,直至静脉曲张消失,平均注射3.5次。
1.3 复查与随访 患者于术后半年及1年后各复查1次胃镜,了解静脉曲张复发及再出血情况。
2 护理
2.1 心理护理 进行治疗前,首先向患者及家属介绍内镜下食管静脉曲张硬化治疗的目的、操作步骤、优越性及可能出现的并发症,使患者有充分的心理准备,消除患者的恐惧心理,积极有效配合治疗。
2.2 术前准备 择期手术者术前禁食12 h。急诊手术者,经补液、输血、抗休克等治疗,待血压稳定后即行硬化剂治疗。
2.3 术中及术后护理
2.3.1 按常规插入胃镜,观察食管胃底静脉曲张情况及出血部位,从活检孔内插入注射针,先胃底后食管,先血管远侧端后近侧端,对破裂及曲张静脉作硬化剂治疗。采用血管旁、内联合注射法,每例3~5个点,每点注射1%乙氧硬化醇2.5~5 ml。
2.3.2 嘱病员卧床休息,密切观察患者面色,脉搏,呼吸,血压和四肢温度及大便颜色的变化,术后6 h内每小时测血压、脉搏,如患者出现血压下降、面色苍白、出冷汗、脉搏细速,则可能为血管内注射硬化剂后再出血。应立即建立静脉通道,给予输血、输液、止血、抑酸,保护胃黏膜治疗或行内镜下再次硬化治疗。治疗后禁食12~24 h,然后可进温、凉饮食,逐渐过渡为软食,禁忌烫、硬、辛辣等刺激性的食物,少量多餐,不宜过饱。
2.3.3 硬化治疗后约20%~50%的患者出现发热,一般不超过38℃,约持续1~2 d自然缓解,系硬化剂造成的化学性静脉炎或静脉周围炎所致。此时要向患者说明发热的原因及特点,使之消除紧张心理,并采取物理降温为主的降温措施。
2.3.4 术后胸骨后疼痛几乎全部患者均有发生,但一般在3~5 d内减轻或消失,症状严重时可予安定或杜冷丁肌肉注射。如胸痛、吞咽困难加重,需及时行内窥镜检查。硬化剂注射后可造成食管静脉及其周围的组织化学性炎症,很容易形成溃疡。小溃疡促进局部纤维化,有利于曲张静脉的闭塞,大溃疡可导致出血、穿孔。一旦出现食管溃疡,要让患者禁忌酸、辣等刺激性食物及粗硬食物,并避免剧烈咳嗽,以免导致溃疡穿孔,同时予口服黏膜保护剂及抑酸剂,促进溃疡早期愈合及止血。
3 治疗结果
3.1 EVS治疗组与常规治疗组再出血率相比 EVS治疗组半年的再出血率低于常规治疗组,但两组相比较无统计学差异(P>0.05)。EVS治疗组1年的再出血率明显低于常规治疗组,两者相比较有明显统计学差异(P<0.01)(见表1)。
表1
EVS治疗组与常规治疗组再出血率比较(%)
组别
再出血率(例数)
半年1年
EVS治疗组20.0%(6/30)6.7%(2/30)*
常规治疗组15.6%(9/32)21.8%(7/32)
注:*两组1年再出血率比较,P<0.01
3.2 EVS治疗组与常规治疗组静脉曲张复发率比较 EVS治疗组半年的静脉曲张复发率低于常规治疗组,但两组相比较无统计学差异(P>0.05)。EVS治疗组1年的静脉曲张复发率明显低于常规治疗组,两者相比较有明显统计学差异(P<0.01)(见表2)。
表2
EVS治疗组与常规治疗组静脉曲张复发率比较
组别
静脉曲张复发率(例数)
半年1年
EVS组30.0%(9/30)16.7%(5/30)*
常规治疗组21.9%(12/32)56.3%(18/32)
注:*两组1年静脉曲张复发率比较,P<0.01
3.3 EVS治疗组主要并发症 胸骨后疼痛16例(53.3%),低热7例(23.3%),镜下血尿2例(6.7%),患者症状轻微,一般持续2~5 d均自行消失。未发现食管狭窄、吞咽困难、脓胸等并发症。
4 讨论
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期主要并发症之一。EVS治疗食管静脉曲张主要是通过破坏血管内皮,引起白细胞浸润,形成血栓性静脉炎,逐渐形成肉芽组织再纤维化闭塞静脉腔。硬化剂可进入深层静脉,消除曲张静脉,并有效地防止静脉旁曲张复发。消除深层曲张静脉及交通静脉是降低复发和再出血的关键因素[3]。本研究对30例食管静脉曲张患者行EVS治疗,显示EVS治疗简便易行,与常规药物治疗比较,可降低食管静脉曲张远期复发率和再出血率,且并发症少,是较为安全、有效的方法。笔者还体会到,在EVS操作中做好术前心理护理,使患者有充分的心理准备,消除患者的恐惧心理,积极有效配合治疗。术中严密观察生命体征和密切配合医生,进针的深浅度要适宜。血管内注射硬化剂的剂量取决于黏膜的变化,以血管隆起,颜色变白为度。一次治疗总量10~20 ml不等,操作时动作要准确,轻巧,出针缓慢,边退针边注射硬化剂,以便使硬化剂“封闭”注射孔。硬化剂注射完毕后注射针停留在原位1~3 min,待血液获得凝固再拔针,预防和减少注射后出血。视注射孔和糜烂处渗血情况,出血者给以喷洒孟氏液或凝血酶。如果穿刺针刺破食道壁,硬化剂会导致反应性组织坏死而引起穿孔。为了减少穿孔的发生,还与患者的配合、饮食控制密切相关。因此,硬化剂治疗后并发症的出现有着内在或外在的因素,与患者的一般情况、治疗时机、硬化剂的种类、注射部位、注射量等因素有关。EVS有一定的危险性,有出血、穿孔、溃疡等并发症,除要求医生操作熟练外,护理工作对减轻和预防并发症的发生非常重要,细致的观察、精心的护理,无疑会降低EVS的风险,降低并发症的发生率。如患者体温升高至38.5℃以上,时间超过2 d,应及时查明原因,并遵医嘱给予有效抗生素治疗,并注意观察热型,警惕败血症的发生。如发现溃疡长期不愈合或愈合后随访中又出现溃疡,应高度警惕食管癌的可能,须做细胞刷检或活检。本组并发症较少,持续2~5 d自行消失。做好术前、术中的配合是EVS成功的关键因素之一。由于肝硬化门静脉高压这一原发疾病没有解决,食管静脉曲张仍会复发,因此需长期随访和积极预防才可降低复发率,控制死亡率。
参 考 文 献
[1] Franchis RD,Primignani M.Endoscopic treatments for portalhypertension.Sem Liver Disease,1999,19(4):439-455.
[2] 食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(2003年).中华消化内镜杂志,2004,21(3):149-151.
[3] Mohamed AR,Gadour M,Ghandour Z,et al.Endoscopic management for bleeding esophageal varices:sclerotheraoy versus sclerotherapy plus band ligation versus band ligation alone One year experience at a main hospital in SaudiArabi.Hepatogastroenterology,1999,46(26):967.
[4] 盛菊芳.内窥镜注射硬化剂治疗食道静脉曲张的护理.海军医学杂志,2005,26(3):255.
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