连枷胸的治疗体会
连枷胸是伴发高病死率的严重胸部损伤,Borman[1]报告病死率为20.6%,65岁以上老年人高达28.8%,伴发胸内或胸外的损伤则病死率更高。近30年来,连枷胸的治疗存在争论[2],个性化的处理方法取决于创伤后患者的心肺功能和其他器官系统损伤的程度[3],尤其胸壁损伤的严重度、肺损伤情况、低氧血症程度、伤前肺部疾病与患者对创伤的痛阈等。对连枷胸肋骨骨折的保守治疗,在骨折愈合期可发生进行性的骨折移位导致胸廓畸形,肺容量损失和肺不张等。气管插管呼吸机通气不纠正胸廓畸形。早期肋骨骨折复位和固定能够恢复胸廓形态,但既往通常仅在大量胸腔出血需要手术剖胸探查的少数患者进行[3-5]。本文对连枷胸的保守治疗和手术内固定治疗方法进行对比研究,旨在探讨连枷胸的优化救治方案,最大限度降低肺功能损害,提高救治成功率和改善生活质量。
1 一般资料
收集1998年2月至2008年12月辽宁海城正骨医院救治的严重胸部损伤伴发连枷胸病例68例,男61例,女7例,年龄20～76岁,平均41.3岁。致伤原因:68例均为钝性损伤,其中交通肇事48例,重物砸伤6例,坠落伤5例,机器伤5例,牛角伤4例。
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2 损伤情况
胸部损伤包括双侧多发肋骨骨折伴单侧连枷胸52例、伴双侧4例;单侧多发肋骨骨折伴连枷胸12例。胸骨骨折9例。血气胸68例,其中大量血胸20例,单侧46例,双侧22例。肺挫/裂伤68例,其中单侧12例,双侧52例。纵膈血/气肿13例,钝性心肌挫伤25例。膈疝12例。合并休克15例,头面部损伤12例,脾损伤8例,肝损伤6例,肾挫伤3例,小肠破裂2例,四肢骨折42例。
3 救治方法
3.1 1998～2005年主要采用呼吸机内固定方法治疗连枷胸,共治病例35例,应用呼吸机时间平均为8.8 d,气管切开23例,并发ARDS28例,肺感染26例。
3.2 采用普通钢板螺丝钉固定组共11例,肋骨骨折远近端分别钻孔后,应用普通钢板螺丝钉内固定,螺丝钉需人工剪短处理,肋骨骨折愈合后需取螺丝钉及钢板,有的患者出现螺丝钉脱出。
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3.3 利用镍钛记忆合金环抱器治疗连枷胸共22例。2006～2008年主要采用记忆合金环抱器治疗连枷胸方法。按手术要求切口,整复肋骨断端,恢复肋骨的自然形状;按肋骨直径选择比肋骨外径小10%的记忆合金接骨器浸入0℃～5℃无菌生理盐水中,用撑开钳撑开接骨器环抱臂,使其开口略大于肋骨端直径,置于已复位的肋骨骨折端,用45℃～50℃左右无菌盐水纱布热敷,使其迅速恢复原状,从而达到环抱加压内固定作用。手术组术后予以呼吸机辅助呼吸数小时,平均为2.8天。呼吸稳定则脱机,自主呼吸,患者无需气管切开。术后抗炎、化痰、利尿、减轻肺水肿, 肺及气管感染10例。
4 治疗效果比较
手术组与非手术组的疗效比较:①手术组呼吸系统并发症10例次,达10/33(30%);保守组呼吸系统并发症26例次,达26/35(74%);②手术组术后应用呼吸机约2.8 d;保守组术后应用呼吸机约8.8 d;③手术组中无气管切开患者;保守组中气管切开患者为23例。
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从以上对比数据可以看出,采用手术组治疗的患者,呼吸道感染率明显降低,由74%降至30%,因为患者术后能够顺利咳痰,而非手术治疗患者因胸痛明显,不敢咳痰,易造成呼吸道感染及肺不张,肺功能恢复时间长,因长时间不能脱机,甚至需要气管切开吸痰。
5 讨论
连枷胸的现代治疗观念是重点放在肺损伤、胸廓稳定,处理合并伤及有关并发症等方面。在救治连枷胸患者时,维持有效呼吸,保障排痰,及时纠正低氧血症,利尿和限制盐水的摄入。早期适当使用激素,加强抗感染,减轻肺水肿等治疗。必要时应用纤维支气管镜吸痰或气管切开。在控制浮动胸壁时以简便、有效及最大限度恢复胸壁完整性及功能为原则。既往采用胶布固定、棉垫加压包扎,弹力胸带固定方法治疗浮动胸壁,由于降低了伤侧胸壁的通气功能,限制呼吸,骨折断端达不到解剖对位,此法效果并不理想。
自1956年Avery等倡导使用呼吸机内固定法以来,在国内外广泛应用,但由于此法临床中并未降低死亡率,仍有许多患者死于呼吸衰竭,且待机时间长,患者较痛苦,常并发呼吸道感染,甚至需气管切开。
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手术内固定时减少连枷胸的机械通气时间,减少住ICU时间,呼吸道感染及气管切开等方面有明显优势,比保守治疗具有更多的优越性。特别是应用记忆合金肋骨环抱接骨器组纠正胸壁软化,恢复胸廓形态满意,且手术简便,固定可靠,复位效果好,是值得推荐的适用于连枷胸患者胸廓重建的内固定器材。
参 考 文 献
[1] BormanJB,Aharonson-Daniel L,Savitsky B,et al.The Israeli trauma group.Unilateral flail chest is seldom a lethal injury.Emerg Med J,2006,23(12):903-905.
[2] Keel M,Meier C.Chestinjuries-what is new.Curr Opin Crit Care,2007,13(6):674-679.
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[3] Granetzny A,Abd El-Aalb M,Emamb E,et al.Surgical versus conservative treatment of flail chest.Evaluation of the pulmonary status. InteractCardiovasc ThoracSurg,2005,4(6):583-587.
[4] Lindenmaier HL, Kuner EH, Walz H. The surgical treatment of thoracic wall instability.Unfallchirurgie,1990,16(4):172-177.
[5] Athanssiadi K, Gerazounis M, Theakos N. Management of 150 flail chest injuries: analysis of risk factors affecting out-come. Eur J CardiothoracSurg,2004,26(2):373-376., http://www.100md.com(王海丰)
1 一般资料
收集1998年2月至2008年12月辽宁海城正骨医院救治的严重胸部损伤伴发连枷胸病例68例,男61例,女7例,年龄20～76岁,平均41.3岁。致伤原因:68例均为钝性损伤,其中交通肇事48例,重物砸伤6例,坠落伤5例,机器伤5例,牛角伤4例。
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2 损伤情况
胸部损伤包括双侧多发肋骨骨折伴单侧连枷胸52例、伴双侧4例;单侧多发肋骨骨折伴连枷胸12例。胸骨骨折9例。血气胸68例,其中大量血胸20例,单侧46例,双侧22例。肺挫/裂伤68例,其中单侧12例,双侧52例。纵膈血/气肿13例,钝性心肌挫伤25例。膈疝12例。合并休克15例,头面部损伤12例,脾损伤8例,肝损伤6例,肾挫伤3例,小肠破裂2例,四肢骨折42例。
3 救治方法
3.1 1998～2005年主要采用呼吸机内固定方法治疗连枷胸,共治病例35例,应用呼吸机时间平均为8.8 d,气管切开23例,并发ARDS28例,肺感染26例。
3.2 采用普通钢板螺丝钉固定组共11例,肋骨骨折远近端分别钻孔后,应用普通钢板螺丝钉内固定,螺丝钉需人工剪短处理,肋骨骨折愈合后需取螺丝钉及钢板,有的患者出现螺丝钉脱出。
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3.3 利用镍钛记忆合金环抱器治疗连枷胸共22例。2006～2008年主要采用记忆合金环抱器治疗连枷胸方法。按手术要求切口,整复肋骨断端,恢复肋骨的自然形状;按肋骨直径选择比肋骨外径小10%的记忆合金接骨器浸入0℃～5℃无菌生理盐水中,用撑开钳撑开接骨器环抱臂,使其开口略大于肋骨端直径,置于已复位的肋骨骨折端,用45℃～50℃左右无菌盐水纱布热敷,使其迅速恢复原状,从而达到环抱加压内固定作用。手术组术后予以呼吸机辅助呼吸数小时,平均为2.8天。呼吸稳定则脱机,自主呼吸,患者无需气管切开。术后抗炎、化痰、利尿、减轻肺水肿, 肺及气管感染10例。
4 治疗效果比较
手术组与非手术组的疗效比较:①手术组呼吸系统并发症10例次,达10/33(30%);保守组呼吸系统并发症26例次,达26/35(74%);②手术组术后应用呼吸机约2.8 d;保守组术后应用呼吸机约8.8 d;③手术组中无气管切开患者;保守组中气管切开患者为23例。
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从以上对比数据可以看出,采用手术组治疗的患者,呼吸道感染率明显降低,由74%降至30%,因为患者术后能够顺利咳痰,而非手术治疗患者因胸痛明显,不敢咳痰,易造成呼吸道感染及肺不张,肺功能恢复时间长,因长时间不能脱机,甚至需要气管切开吸痰。
5 讨论
连枷胸的现代治疗观念是重点放在肺损伤、胸廓稳定,处理合并伤及有关并发症等方面。在救治连枷胸患者时,维持有效呼吸,保障排痰,及时纠正低氧血症,利尿和限制盐水的摄入。早期适当使用激素,加强抗感染,减轻肺水肿等治疗。必要时应用纤维支气管镜吸痰或气管切开。在控制浮动胸壁时以简便、有效及最大限度恢复胸壁完整性及功能为原则。既往采用胶布固定、棉垫加压包扎,弹力胸带固定方法治疗浮动胸壁,由于降低了伤侧胸壁的通气功能,限制呼吸,骨折断端达不到解剖对位,此法效果并不理想。
自1956年Avery等倡导使用呼吸机内固定法以来,在国内外广泛应用,但由于此法临床中并未降低死亡率,仍有许多患者死于呼吸衰竭,且待机时间长,患者较痛苦,常并发呼吸道感染,甚至需气管切开。
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手术内固定时减少连枷胸的机械通气时间,减少住ICU时间,呼吸道感染及气管切开等方面有明显优势,比保守治疗具有更多的优越性。特别是应用记忆合金肋骨环抱接骨器组纠正胸壁软化,恢复胸廓形态满意,且手术简便,固定可靠,复位效果好,是值得推荐的适用于连枷胸患者胸廓重建的内固定器材。
参 考 文 献
[1] BormanJB,Aharonson-Daniel L,Savitsky B,et al.The Israeli trauma group.Unilateral flail chest is seldom a lethal injury.Emerg Med J,2006,23(12):903-905.
[2] Keel M,Meier C.Chestinjuries-what is new.Curr Opin Crit Care,2007,13(6):674-679.
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[3] Granetzny A,Abd El-Aalb M,Emamb E,et al.Surgical versus conservative treatment of flail chest.Evaluation of the pulmonary status. InteractCardiovasc ThoracSurg,2005,4(6):583-587.
[4] Lindenmaier HL, Kuner EH, Walz H. The surgical treatment of thoracic wall instability.Unfallchirurgie,1990,16(4):172-177.
[5] Athanssiadi K, Gerazounis M, Theakos N. Management of 150 flail chest injuries: analysis of risk factors affecting out-come. Eur J CardiothoracSurg,2004,26(2):373-376., http://www.100md.com(王海丰)