子宫肌瘤切除术后妊娠30例临床观察
【摘要】 目的 探讨子宫肌瘤切除术后妊娠临床效果及安全性。方法 黑龙江省五大连池市龙镇中心卫生院妇产科自2002年至2008年期间对经腹子宫肌瘤切除术后妊娠30例病例进行临床观察,在全部30例中,随诊均超过3年,其中3年内妊娠者26例,妊娠率86.67%。其中14例经阴道分娩,12例剖宫产,术后3~5年妊娠者4例,均行剖宫产分娩。本院30例病例均达足月妊娠,无 1例发生产前、产时子宫破裂。结果 临床实践证明,子宫肌瘤切除术后妊娠安全性还是相当高的,整体术后妊娠效果显示出良好态势。
【关键词】 子宫肌瘤切除术; 妊娠
子宫肌瘤是女性生殖器官常见之良性肿瘤之一,多见于30～50岁妇女,以40～50岁最多见,20岁以下少见,由于肌瘤的数目、大小、部位的不同,有的无任何症状与不适,有的可引起出血、贫血、压迫症状、生长迅速等,则需手术治疗。即使手术也因年龄、生育等要求的不同而术式各异,在传统治疗上,如年龄已大,无生育要求的妇女则采用手术切除子宫为宜,如年龄较小,且有生育要求的则以保留子宫为宜,其实早在1945年Bonney就有句名言:“为了半打纯属良性肿瘤而将年轻妇女的子宫切掉,不啻一次外科手术的彻底失败。”这句话仍值得当今妇产科医师深思。已有研究显示,子宫能产生许多生物活性物质,并有重要的内分泌功能,对妇女身心健康具有重要意义。所以子宫肌瘤的手术,不应仅局限于对年轻有生育要求者行子宫肌瘤切除术,而对中年以后妇女,尤其是绝经前妇女也应该予以考虑。本院妇产科自2002-2008年五年期间对行经腹子宫肌瘤切除术后再次妊娠 30 例的病例进行临床观察。
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1 临床资料
1.1 一般资料 30例中22～40岁,约半数以上>30岁,均因特殊原因坚决要求保留子宫,已便再次妊娠。
1.2 术前评估
首先排除隐匿癌肿,故术前3个月务必对患者做宫颈/阴道细胞学检查,对异常子宫出血者行分段刮宫做内膜组织病理学检查以排除隐匿癌肿。
辨明肌瘤大小、部位、数目。主要依靠B超检查,只有在术前明确肌瘤数目、部位、大小的基础上,才能做好充分手术与技术准备,就肌瘤数目而言,对有生育要求者无论数目多少,都应切除干净。
对肌瘤症状、特征的明确,子宫肌瘤患者约35%～50%无症状,有症状者可为异常子宫出血,盆腔压迫或疼痛,大体上按肌瘤所在部位可分为宫体肌瘤、宫颈肌瘤;根据肌瘤与子宫肌壁间的关系,可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤;亦可有各种类型的肌瘤发生于同一子宫的多发性肌瘤,约30%患者有肌瘤异常增生导致子宫出血,出血量多可以导致贫血,盆腔的疼痛可发生在浆膜下肌瘤蒂扭转或孕期肌瘤的红色变性。前者需行紧急切除,后者则应保守治疗,其主要症状的腹部肿块常见,在本院30例中有23例自己能够触摸到肿块,7例有月经过多或不规则子宫出血,其中3例合并贫血(Hb<8 g/L)。根据患者的症状、体征,诊断多无困难,但需与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病与腺肌瘤,盆腔炎性肿块和子宫畸形相鉴别,可借助B超探针探测宫腔深度及方向,宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助确诊。
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2 手术方法
手术时根据探查选择肌瘤切除术者,注意相关症状的检查及附加手术处理,单发和多发的肌瘤均完全切除,在术中根据相应情况,如遇较大卵巢时,可予以楔形切除,缩短圆韧带维持子宫前位,则有助于术后增加妊娠的机会,如术前发现输卵管通而不畅者,给予通畅处理。因本院30例所做手术者均有生育要求,因年龄均在40岁以下,故而放宽了肌瘤切除的手术指征,以避免肌瘤生长过大,最多一次切除20个,最大的浆膜下肌瘤18 cm×14 cm×10 cm,其肌瘤发生部位以肌壁间发生率最高占70%、浆膜下肌瘤占10%、混合性肌瘤占10%,其中黏膜下肌瘤均与肌壁间肌瘤并存,占10%,有11例在术中进入宫腔,50%因肌瘤靠近内膜,另外有50%为探查面切开内膜。
对于在术中是否应进入宫腔问题,有不同争议,应持慎重的态度,可通过术前评估必要时可做细胞学检查或子宫内膜诊刮,常规做B超检查不仅能了解肌瘤多大、部位,更重要的是能描述宫腔是否正常,对于宫腔和内膜组织无异常以不切开宫腔为宜,一则如处理不好,可增加术后感染机会,二则是子宫切口日后有发生子宫内膜异位症的风险。
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术中应用缩宫素达到止血的目的。在合并有多个肌瘤时,应尽量减少同时做多个切口,如在切除肌瘤根部时按一个方向拧出,约90%以上可以达到不出血的手术效果。如切口有渗血时可选择用1号肠线缝扎子宫动脉上行支,可以有效阻止其继续渗血。若无效需拆开瘤腔缝线重线缝合。在浆膜面因缝线渗血可用纱布垫压迫,用肠线进行8字缝扎,可达到较好的止血效果。
2 结果
术后所有切除肌瘤标本均经病理检查,其中3例发生肌瘤钙化变性,其余均为一般肌瘤。患者术后平均住院9 d,无1例发热、肠梗阻等并发症发生,无死亡病例的出现,整体术后效果显示良好态势。
3 结论
对于子宫向瘤切除术后妊娠应有一个较全面的估价,既要重视前辈们的理论和临床经验,又要在实际工作中不断充实和提高自己实践技能,既要看到术后提高的患者受孕机会,也不应当忽视相当高的术后复发率。对于一个年轻未育或流产后再次妊娠愿望强烈的患者来说,一次的切除术可能为她带来一个美满的家庭,为了这一点,冒着复发甚至再次手术的风险也是值得的,至于术后与孕产期子宫破裂的风险,子宫肌瘤切除术与剖宫产术相比较而言,肌瘤切除术切口创伤较小,感染机会比较少,妊娠后子宫破裂的可能性也较少,且肌瘤切除后妊娠可避免肌瘤红色变性,此外剖宫产术后由于产后子宫收缩,使切口经常处于“活动”状态。子宫肌瘤切除术后,切口处于“静止”状态。故愈合较好。Ahltop报告肌瘤切除术后妊娠子宫破裂发生率为1.5%。本院30例病例中,术后阴道及剖宫产分娩者无1例发生子宫破裂,说明只要能加强在早期的严密观察,术中的精细操作,术后营养、护理等方面的重视并适当放宽剖宫产指征,特别是术中曾切入宫腔的病例,肌瘤切除术后妊娠的安全性还是相当高的。
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4 影响妊娠的因素
4.1 年龄 子宫肌瘤术后妊娠的年龄,最好控制在40岁以下,因为年龄>35岁,术后妊娠机会减少,40岁以后卵巢功能日趋衰退,其单纯受孕临床意义不大。妊娠率随术后年龄的增加而递减。
4.2 肌瘤数目 单发肌瘤术后妊娠的机会约为多发肌瘤的2倍,就肌瘤数目而言,对于有生育要求的患者,无论数目多少都应予以彻底切除干净。不留隐患,一般肌瘤合并不孕者,术后均已妊娠。
4.3 输卵管情况 术中根据探查情况,给予适当的附加手术措施。但若是双侧输卵管有严重的积水、梗阻等病变,其术后受孕机会减少,或几乎不能受孕。
4.4 术后妊娠时机 其受孕多于术后3年内为佳,因随年龄的增长,受孕机会减少,术后肌瘤复发的概率也高,故术后避孕期限不应过长,一般在术后 1 年后即鼓励、协助患者妊娠,在本院30例病例中,随诊均超过3年,多者过5年,其中26例术后3年内受孕,妊娠率86.67%,均达足月产,其中14例经阴道分娩,12例经剖宫分娩,术后3～5年受孕者4例,均为足月妊娠后行剖宫产术分娩,无1例发生产前,产时子宫破裂或先兆子宫破裂。
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4.5 肌瘤术后复发 必须强调的是,术后仍可能不孕不育,甚至肌瘤复发,且2/3需再手术,以及有子宫切除的可能。在本院30例中,有复发病例9例,再次行切除术者6例,占复发病例的66.7%。术后复发有两种可能,首先是患者存在某种好发倾向,因子宫肌瘤属单细胞起源为单克隆平滑肌细胞增殖而成,多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成,在肌瘤细胞中雌激素受体和组织中雌二醇含量较正常子宫肌组织高,雌激素可促进子宫肌瘤增大,而孕激素也可刺激子宫肌瘤细胞核分裂,促进肌瘤的生长;其次,肌瘤手术中可能遗漏微小的肌瘤,术后在卵巢激素作用下又逐渐长大,必须看到复发率还是相当高的。为此争取在复发前受孕,实为手术成败的关键,如患者年轻且仍希望受孕者,再次切除还是值得一试。故而在行肌瘤切除前应将术后复发的可能性告知患者及家属知情同意。
参 考 文 献
[1] Bonney V.On conservation of function in gynecology.JMSinai Hosp NY,1947,14:152.
[2] Munnell EW,Martin FW,Abdominal myomectomy,advantages and disadvantages,AmJObstet Gynecol,1951,62:109.
[3] 刘新民.妇产科手术学. 北京:人民卫生出版社,2005., http://www.100md.com(侯超颖)
【关键词】 子宫肌瘤切除术; 妊娠
子宫肌瘤是女性生殖器官常见之良性肿瘤之一,多见于30～50岁妇女,以40～50岁最多见,20岁以下少见,由于肌瘤的数目、大小、部位的不同,有的无任何症状与不适,有的可引起出血、贫血、压迫症状、生长迅速等,则需手术治疗。即使手术也因年龄、生育等要求的不同而术式各异,在传统治疗上,如年龄已大,无生育要求的妇女则采用手术切除子宫为宜,如年龄较小,且有生育要求的则以保留子宫为宜,其实早在1945年Bonney就有句名言:“为了半打纯属良性肿瘤而将年轻妇女的子宫切掉,不啻一次外科手术的彻底失败。”这句话仍值得当今妇产科医师深思。已有研究显示,子宫能产生许多生物活性物质,并有重要的内分泌功能,对妇女身心健康具有重要意义。所以子宫肌瘤的手术,不应仅局限于对年轻有生育要求者行子宫肌瘤切除术,而对中年以后妇女,尤其是绝经前妇女也应该予以考虑。本院妇产科自2002-2008年五年期间对行经腹子宫肌瘤切除术后再次妊娠 30 例的病例进行临床观察。
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1 临床资料
1.1 一般资料 30例中22～40岁,约半数以上>30岁,均因特殊原因坚决要求保留子宫,已便再次妊娠。
1.2 术前评估
首先排除隐匿癌肿,故术前3个月务必对患者做宫颈/阴道细胞学检查,对异常子宫出血者行分段刮宫做内膜组织病理学检查以排除隐匿癌肿。
辨明肌瘤大小、部位、数目。主要依靠B超检查,只有在术前明确肌瘤数目、部位、大小的基础上,才能做好充分手术与技术准备,就肌瘤数目而言,对有生育要求者无论数目多少,都应切除干净。
对肌瘤症状、特征的明确,子宫肌瘤患者约35%～50%无症状,有症状者可为异常子宫出血,盆腔压迫或疼痛,大体上按肌瘤所在部位可分为宫体肌瘤、宫颈肌瘤;根据肌瘤与子宫肌壁间的关系,可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤;亦可有各种类型的肌瘤发生于同一子宫的多发性肌瘤,约30%患者有肌瘤异常增生导致子宫出血,出血量多可以导致贫血,盆腔的疼痛可发生在浆膜下肌瘤蒂扭转或孕期肌瘤的红色变性。前者需行紧急切除,后者则应保守治疗,其主要症状的腹部肿块常见,在本院30例中有23例自己能够触摸到肿块,7例有月经过多或不规则子宫出血,其中3例合并贫血(Hb<8 g/L)。根据患者的症状、体征,诊断多无困难,但需与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病与腺肌瘤,盆腔炎性肿块和子宫畸形相鉴别,可借助B超探针探测宫腔深度及方向,宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助确诊。
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2 手术方法
手术时根据探查选择肌瘤切除术者,注意相关症状的检查及附加手术处理,单发和多发的肌瘤均完全切除,在术中根据相应情况,如遇较大卵巢时,可予以楔形切除,缩短圆韧带维持子宫前位,则有助于术后增加妊娠的机会,如术前发现输卵管通而不畅者,给予通畅处理。因本院30例所做手术者均有生育要求,因年龄均在40岁以下,故而放宽了肌瘤切除的手术指征,以避免肌瘤生长过大,最多一次切除20个,最大的浆膜下肌瘤18 cm×14 cm×10 cm,其肌瘤发生部位以肌壁间发生率最高占70%、浆膜下肌瘤占10%、混合性肌瘤占10%,其中黏膜下肌瘤均与肌壁间肌瘤并存,占10%,有11例在术中进入宫腔,50%因肌瘤靠近内膜,另外有50%为探查面切开内膜。
对于在术中是否应进入宫腔问题,有不同争议,应持慎重的态度,可通过术前评估必要时可做细胞学检查或子宫内膜诊刮,常规做B超检查不仅能了解肌瘤多大、部位,更重要的是能描述宫腔是否正常,对于宫腔和内膜组织无异常以不切开宫腔为宜,一则如处理不好,可增加术后感染机会,二则是子宫切口日后有发生子宫内膜异位症的风险。
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术中应用缩宫素达到止血的目的。在合并有多个肌瘤时,应尽量减少同时做多个切口,如在切除肌瘤根部时按一个方向拧出,约90%以上可以达到不出血的手术效果。如切口有渗血时可选择用1号肠线缝扎子宫动脉上行支,可以有效阻止其继续渗血。若无效需拆开瘤腔缝线重线缝合。在浆膜面因缝线渗血可用纱布垫压迫,用肠线进行8字缝扎,可达到较好的止血效果。
2 结果
术后所有切除肌瘤标本均经病理检查,其中3例发生肌瘤钙化变性,其余均为一般肌瘤。患者术后平均住院9 d,无1例发热、肠梗阻等并发症发生,无死亡病例的出现,整体术后效果显示良好态势。
3 结论
对于子宫向瘤切除术后妊娠应有一个较全面的估价,既要重视前辈们的理论和临床经验,又要在实际工作中不断充实和提高自己实践技能,既要看到术后提高的患者受孕机会,也不应当忽视相当高的术后复发率。对于一个年轻未育或流产后再次妊娠愿望强烈的患者来说,一次的切除术可能为她带来一个美满的家庭,为了这一点,冒着复发甚至再次手术的风险也是值得的,至于术后与孕产期子宫破裂的风险,子宫肌瘤切除术与剖宫产术相比较而言,肌瘤切除术切口创伤较小,感染机会比较少,妊娠后子宫破裂的可能性也较少,且肌瘤切除后妊娠可避免肌瘤红色变性,此外剖宫产术后由于产后子宫收缩,使切口经常处于“活动”状态。子宫肌瘤切除术后,切口处于“静止”状态。故愈合较好。Ahltop报告肌瘤切除术后妊娠子宫破裂发生率为1.5%。本院30例病例中,术后阴道及剖宫产分娩者无1例发生子宫破裂,说明只要能加强在早期的严密观察,术中的精细操作,术后营养、护理等方面的重视并适当放宽剖宫产指征,特别是术中曾切入宫腔的病例,肌瘤切除术后妊娠的安全性还是相当高的。
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4 影响妊娠的因素
4.1 年龄 子宫肌瘤术后妊娠的年龄,最好控制在40岁以下,因为年龄>35岁,术后妊娠机会减少,40岁以后卵巢功能日趋衰退,其单纯受孕临床意义不大。妊娠率随术后年龄的增加而递减。
4.2 肌瘤数目 单发肌瘤术后妊娠的机会约为多发肌瘤的2倍,就肌瘤数目而言,对于有生育要求的患者,无论数目多少都应予以彻底切除干净。不留隐患,一般肌瘤合并不孕者,术后均已妊娠。
4.3 输卵管情况 术中根据探查情况,给予适当的附加手术措施。但若是双侧输卵管有严重的积水、梗阻等病变,其术后受孕机会减少,或几乎不能受孕。
4.4 术后妊娠时机 其受孕多于术后3年内为佳,因随年龄的增长,受孕机会减少,术后肌瘤复发的概率也高,故术后避孕期限不应过长,一般在术后 1 年后即鼓励、协助患者妊娠,在本院30例病例中,随诊均超过3年,多者过5年,其中26例术后3年内受孕,妊娠率86.67%,均达足月产,其中14例经阴道分娩,12例经剖宫分娩,术后3～5年受孕者4例,均为足月妊娠后行剖宫产术分娩,无1例发生产前,产时子宫破裂或先兆子宫破裂。
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4.5 肌瘤术后复发 必须强调的是,术后仍可能不孕不育,甚至肌瘤复发,且2/3需再手术,以及有子宫切除的可能。在本院30例中,有复发病例9例,再次行切除术者6例,占复发病例的66.7%。术后复发有两种可能,首先是患者存在某种好发倾向,因子宫肌瘤属单细胞起源为单克隆平滑肌细胞增殖而成,多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成,在肌瘤细胞中雌激素受体和组织中雌二醇含量较正常子宫肌组织高,雌激素可促进子宫肌瘤增大,而孕激素也可刺激子宫肌瘤细胞核分裂,促进肌瘤的生长;其次,肌瘤手术中可能遗漏微小的肌瘤,术后在卵巢激素作用下又逐渐长大,必须看到复发率还是相当高的。为此争取在复发前受孕,实为手术成败的关键,如患者年轻且仍希望受孕者,再次切除还是值得一试。故而在行肌瘤切除前应将术后复发的可能性告知患者及家属知情同意。
参 考 文 献
[1] Bonney V.On conservation of function in gynecology.JMSinai Hosp NY,1947,14:152.
[2] Munnell EW,Martin FW,Abdominal myomectomy,advantages and disadvantages,AmJObstet Gynecol,1951,62:109.
[3] 刘新民.妇产科手术学. 北京:人民卫生出版社,2005., http://www.100md.com(侯超颖)