38例引产产后胎盘粘连临床资料分析

http://www.100md.com 2010年6月5日 《中国实用医药》 2010年第16期

     【关键词】 胎盘粘连;二次清宫;产后出血

    胎盘粘连是较严重的产科并发症,可致产后大出血,为孕产妇死亡的主要原因之一。临床观察,其发生的原因可能与多产感染和刮宫的损伤有密切的关系。胎盘粘连是引起引产产后出血的主要原因之一。现将本院近5年来收治引产受术者中发生胎盘粘连的38例患者的临床治疗体会报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 2005年1月至2009年12月,我院共收治253例引产受术者,其中发生胎盘粘连者38例,发生率0.15%。平均29.8岁(15～37岁),平均妊娠周数为23.8周(16～28),住院平均天数为6.1 d(5～10 d)。第1胎引产者无胎盘粘连发生;第2胎引产发生胎盘粘连者8例,占21.05%;第3胎引产发生胎盘粘连者16例,占42.11%;第4胎发生胎盘粘连者8例,占21.05%;第5胎以上者发生胎盘粘连6例,占15.79%。剖腹产史:第2胎1例,第3胎7例,第4胎1例,总计10例,占26.32% 。

    1.2 方法 入院患者均行B超、血常规、出血时间、凝血时间、血型、肝功能、尿常规、肾功能、心电图、体温、血压等常规检查,无引产禁忌证,签定手术志愿书,在常规消毒下行羊膜穿刺术,注入依沙吖啶溶液100 mg。羊膜腔内注入药物平均35～45 h,产程发动后自然分娩一死婴,第三产程超过15 min,胎盘不剥离,子宫体肌内注射催产素20U,30 min后胎盘不剥离或部分剥离,阴道内无或有流血,静脉滴注催产素,在静脉输液支持下,行胎盘钳夹术。顺着脐带寻找胎盘附者处,以胎盘钳钳夹胎盘。胎盘与宫壁粘连较紧密,钳夹较困难。胎盘以小叶状或1～2 cm块状被夹出,大部分被清除,以大刮匙搔刮,凹凸不平,局部粗糙感不明显,阴道流血不超过300 ml,停止手术操作,进行促进子宫缩治疗。静脉滴注后子宫体肌内注射催产素20U,按摩或冷敷子宫,卡孕栓1 mg 或米索前列醇0.6 mg直肠置药。密切观察阴道流血情况。如B超检查提示宫腔内有不规则低回声区或强回声区,进行促进宫缩及预防感染治疗。48 h后行第2次清宫,第2次清宫感觉宫内仍有残留或出血较多时,再次行促进宫缩及预防感染治疗治疗48 h,行第3次清宫,至感觉宫壁平坦,有粗糙感,B超回报宫腔线居中,宫内未见明显异常,确诊宫内无残留物或积血方可出院。

    2 结果

    有5例清宫时出血超过500 ml,进行输血治疗,无一例因发生产后出血行子宫切除术,无一例死亡。在术后1、3、12个月各随访1次,无一例因手术操作引起宫内感染及宫腔、宫颈粘连。29例在3个月内月经复潮,9例在 12个月内月经复潮。

    3 讨论

    3.1 症状 第3产程超过30 min,胎盘不娩出,分两种情况:①胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全:行胎盘钳夹术时,卵圆钳夹住胎盘按顺时针方向旋转,胎盘即可娩出,胎盘与宫壁粘连不紧密,行一次清宫,子宫内胎盘及胎膜组织可被清除。②胎盘粘连,分完全性或不完全性,完全性胎盘粘连阴道内无流血;不完全性胎盘粘连是胎盘部分剥离或部分未剥离,致子宫收缩不良,发生大出血。胎盘粘连时胎盘与宫壁粘连较紧密,钳夹困难,不宜一次清除宫内胎盘组织,需行第2次或第3次清宫。本文中晚期妊娠引产患者,胎盘粘连发生率高,至足月很可能发生胎盘植入。

    3.2 中期引产易发生胎盘粘连主要原因 ①中期妊娠宫腔相对较小,胎盘着床面积相对较大,多达下段,下段内膜发育不良,为获得足够的血运,胎盘组织从底蜕膜向肌层侵入;②因多胎,产次过密,瘢痕子宫造成肌纤维减少,结缔组织增多使得伸展性变差,弹性减低,或是人工流产内膜损伤,血运不良,使胎盘易与子宫内壁发生粘连;③子宫内膜炎性病变。

    3.3 产后一次清除子宫内胎盘组织的缺点 ①宫腔相对太深,血窦开放,特别是以刮匙骚刮时,可流出大量新鲜血液,出血量相对增多,易造成贫血或失血性休克;②手术在盲视下进行,可损伤子宫内膜,甚至肌层,远期可造成月经量减少或宫腔粘连;③强行手术操作易造成子宫穿孔。

    3.4引产产后行2次或3次清宫的优点 ①清宫时间短,患者痛苦小;②出血量减少;③不易损伤子宫内膜。48 h后清宫,因为子宫的缩复作用,子宫腔缩小,胎盘及蜕膜易从子宫壁剥离,钳夹省力对子宫损伤小;血窦关闭,出血减少。引产发生胎盘粘连行2次或3次清宫,是治疗胎盘粘连有效的方法。可以减少产后出血,减轻患者经济负担,有利于受手术者的身心健康,对以后的再生育无影响,值得临床应用,应在有条件医院、有经验的医生严密监测下进行。

    第1次清宫术后需第2次清宫,静脉滴注催产素20U/d,口服益母丸促进子宫复旧,应用抗生素预防感染。无一例因为宫内有残留而发生晚期子宫收缩乏力致使产后出血发生。

    预防:预防胎盘粘连的发生从以下几个方面做起:①加强计划生育工作的宣传、指导工作,提高育龄妇女避孕节育知识;②避免多胎妊娠或多次刮宫;③提高医生的技术水平,宫内操作熟练;④预防生殖系统感染,注意卫生,增强自我保健意识,积极治疗子宫内膜疾病;⑤大力进行生殖保健工作;⑥加强产前诊断对胎盘前置或低位提高警惕;⑦降低剖腹产率。(黄玉玲)

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