直肠癌术中骶前出血的防治体会
直肠癌术中骶前静脉出血是非常严重的手术并发症。虽然发生率不高,但是一旦发生,将有很大一部分患者因失血性休克而死亡。如何更好地防治骶前静脉出血,提高直肠癌手术成功率降低死亡率,是外科医生无法回避的现实问题。现将近4年来所接触3家医院的8例骶前静脉出血的病历进行总结分析,从而寻找更好的预防和治疗方法。
1 临床资料
本组患者8例,其中男6例,女2例,年龄最大68岁,最小43岁,平均56岁。下段直肠癌(以腹膜反为界)6例,上段直肠癌1例,肛管癌l例,癌肿位于直肠后壁和侧后壁者6例。5例为首次手术,3例为2次手术(2例为Dixon术后盆腔及吻合口复发;另l例为Hartmann术后)。术式:Miles手术5例,乙状结肠降结肠造瘘1例,Dixon手术1例,剖腹探查术1例。出血原因本组5例均为直肠后壁肿瘤穿透直肠全层并侵犯骶前筋膜在行Miles手术强行分离致骶前静脉破裂出血,发生部位位于骶骨下部,3例盆底术区显露差用手指分离直肠后方骶尾部时未进入正常解剖层次,致骶前筋膜撕脱引起骶前静脉出血。结果:本组采用纱布条压迫止血4例获成功,纱布条术后5~7 d拔出,用图钉合并明胶海绵按压骶椎椎体前出血处骨实质内2例获成功,随访24个月未见疼痛等不良反应,1例上述方法均无效被迫停止手术,1例被迫改变术式。8例患者均出现不同程度休克表现,术中出血量在800~5000 ml不等,术后3~48 h死亡2例、术后12 d死亡1例,术后15 d死亡1例。死亡原因:失血性休克、多器官功能衰竭、肠瘘、腹腔感染、中毒性休克等。
2 讨论
2.1 骶前静脉出血的原因 骶前出血系指骶前静脉丛或骶椎椎体静脉大出血。是直肠切除术的严重并发症[1]。出血之所以凶猛,难以控制与以下因素有关。
2.1.1 解剖因素 脊椎静脉系统是缺乏静脉瓣,相互沟通的静脉网。有人体的“第四静脉系统”之称。主要引流脊髓、脊髓膜、神经根及椎旁组织之血液。它的末端部分构成骶前静脉丛。脊椎静脉是一个较大的低压力的“血液储藏库”由于是上下腔静脉间的侧枝通路,以及在平卧位时,骶前区静脉处于最低位置。因此在骶前静脉损伤后表现为“血库”的底部破损,结果是整个脊椎静脉系统出血。不仅如此,两侧髂内静脉经骶前、后静脉及骶外侧静脉与脊椎内外静脉系统沟通,各盆腔静脉与臀部静脉也经髂内静脉与脊椎静脉系统沟通。以上种种解剖关系造成更广泛区域的血液参与出血。在麻醉状态时,上述静脉处于扩张状态,更多的血液滞留其中。加之双腿屈举的手术体位,使骶前区的静水压升高,这些更加重了出血。
2.1.2 患者因素 ①骶前静脉出血,多数发生在低位直肠癌(本组下段直肠癌6例、肛管癌l例)病变多位于直肠后壁,癌块较大与周围组织呈炎性浸润和癌性浸润,固定、破坏正常的组织关系,使直肠后间隙消失,此时如盲目粗暴分离或钳夹,极易撕裂骶前筋膜导致难以制止的出血;②男性患者骨盆腔相对狭窄而深,患者肥胖以及麻醉效果不好等均可造成手术野不好,无法在直视下进行手术操作。
2.1.3 术者因素 ①对骶前及直肠周围解剖关系不熟悉;②手术适应证的选择不准确,手术技巧及方法存在一些问题;③心理准备不足,一旦出血不能冷静寻找最好的办法加以止血,而是盲目慌乱处理,导致不必要的失血甚至患者死亡;④不能根据具体情况及时终止手术或改变术式。
2.2 骶前静脉出血的预防和处理 骶前静脉大出血若不能得到及时处理,后果严重,预防显得更为重要。
2.2.1 术者应认清直肠局部解剖 一定要在骶前筋膜直肠后间隙内进行锐性或钝性分离,不可误入骶前筋膜下或撕脱骶前筋膜[2]。坚持手术全过程必须在直视下操作的原则,直视下操作可以减少骶前出血的发生。如一旦发生出血,有利于快速准确找到出血部位,判定出血的程度,找到最佳止血方法,及时终止手术或改变术式等。本组有1例被迫改变术式,1例终止手术。为了达到良好的视野显露,强调提前离断乙状结肠,将远端肠段向前牵引。本组全部病历都有不同程度的术野显露不佳的因素存在。
2.2.2 严格掌握手术适应证 对直肠肿物已侵及直肠周围组织,并已固定或有远处转移时,应放弃根治术。本组有3例病历术前已发现直肠肿物已浸润到肠外组织。而仍要进行彻底根治造成大出血。若直肠后壁与盆筋膜壁层间有纤维素带粘连,应行锐性分离,切忌强行钝性分离。
2.2.3 游离直肠后壁时,深度要达尾骨平面,从而避免会阴部游离时过深,误入骶前筋膜,造成大出血。本组有1例就是在会阴部游离时导致骶前静脉出血。原因就是直肠后壁游离未达上述要求。
2.2.4 腹腔组术者[3]用手指顶住直肠后间隙游离之最低点作为会阴组进入盆腔的向导。术者用手沿直肠后间隙游离时,手的用力方向朝向骶前,否则容易造成骶前筋膜从骨面掀起。直肠后壁深部的分离操作要在游离切断直肠两侧侧韧带后进行。
2.2.5 一旦发生骶前静脉出血,术者应冷静对待之,不要在视野不清出血部位不清时而盲目采取钳夹、缝扎、电灼等止血方法,而应尽快显露手术野,准确找到出血点,用手指或纱布予以压迫出血部位数分钟,待出血稍缓和后,再采取钳夹、缝扎、电灼等止血方法。如出现骶椎体静脉出血,可采取凿裂骨孔涂骨蜡,或图钉、不锈钢止血钉都可以收到较满意的效果[4],曾有人报道:拟切除远侧骶椎以制止椎体静脉出血。由于手术范围过大,加重休克,笔者不主张使用该方法。结扎双侧髂内动脉对止血无效,甚至加重出血的观点,目前大家意见趋于一致。笔者曾经历1例患者使用该方法,均没有获得满意效果。林建灿报道:在出血不很严重的病例在靠近出血点边缘的骶前筋膜深面注射孟氏(monsell)溶液3~5 ml后用盐水纱布压迫10 min左右可取得满意的止血效果。虽然止血方法很多,但是在实际工作中,我们常常感到诸多方法在骶前静脉丛大出血面前都显得无能为力、无所适从。需要一提的是:纱布条填塞压迫止血是一种既简单快速又十分有效的止血方法,仍是首选[5],尽快采用该方法可获得最终止血。否则、反复应用那些无效的止血方法,会使创面越来越大,血容量大量丢失,加重休克,最终导致多器官功能衰竭而死亡。即使最终止血患者也难免一死。本组有1例因休克时间过长导致多器官功能衰竭而死亡。所使用的纱布条种类很多,但我们最常使用的是,妇科宫纱条和热盐水纱条,本组有5例是使用纱布条填塞压迫而最终止血。
参 考 文 献
[1] Lucrocti ME,Armstrong CP,Bartolo DC,et al.Control of presacral bleeding in rectal surgery.Ann R Coil Surg,1991,73:289-290.
[2] 何三光,夏志平,田立国.直肠癌根治术的医源性损伤及防治.中国外科专家经验文集(第二集).沈阳出版社,2000:658-660.
[3] 张国虎,周庆贤.直肠癌术中骶前出血的预防和处理.腹部外科,2000,2(13):46.
[4] Rotondano G,Romano G.The use Of thumbtacks in ma-ssive pre-sacral bleesing.AM J Gastroenterol,2000,95:1102.
[5] Losanoff,Julian E,Richman,et al.lettersto the Editor.Dis Colon Rectum,2002,45:981-982., http://www.100md.com(赵明友 万力 刘峰)
1 临床资料
本组患者8例,其中男6例,女2例,年龄最大68岁,最小43岁,平均56岁。下段直肠癌(以腹膜反为界)6例,上段直肠癌1例,肛管癌l例,癌肿位于直肠后壁和侧后壁者6例。5例为首次手术,3例为2次手术(2例为Dixon术后盆腔及吻合口复发;另l例为Hartmann术后)。术式:Miles手术5例,乙状结肠降结肠造瘘1例,Dixon手术1例,剖腹探查术1例。出血原因本组5例均为直肠后壁肿瘤穿透直肠全层并侵犯骶前筋膜在行Miles手术强行分离致骶前静脉破裂出血,发生部位位于骶骨下部,3例盆底术区显露差用手指分离直肠后方骶尾部时未进入正常解剖层次,致骶前筋膜撕脱引起骶前静脉出血。结果:本组采用纱布条压迫止血4例获成功,纱布条术后5~7 d拔出,用图钉合并明胶海绵按压骶椎椎体前出血处骨实质内2例获成功,随访24个月未见疼痛等不良反应,1例上述方法均无效被迫停止手术,1例被迫改变术式。8例患者均出现不同程度休克表现,术中出血量在800~5000 ml不等,术后3~48 h死亡2例、术后12 d死亡1例,术后15 d死亡1例。死亡原因:失血性休克、多器官功能衰竭、肠瘘、腹腔感染、中毒性休克等。
2 讨论
2.1 骶前静脉出血的原因 骶前出血系指骶前静脉丛或骶椎椎体静脉大出血。是直肠切除术的严重并发症[1]。出血之所以凶猛,难以控制与以下因素有关。
2.1.1 解剖因素 脊椎静脉系统是缺乏静脉瓣,相互沟通的静脉网。有人体的“第四静脉系统”之称。主要引流脊髓、脊髓膜、神经根及椎旁组织之血液。它的末端部分构成骶前静脉丛。脊椎静脉是一个较大的低压力的“血液储藏库”由于是上下腔静脉间的侧枝通路,以及在平卧位时,骶前区静脉处于最低位置。因此在骶前静脉损伤后表现为“血库”的底部破损,结果是整个脊椎静脉系统出血。不仅如此,两侧髂内静脉经骶前、后静脉及骶外侧静脉与脊椎内外静脉系统沟通,各盆腔静脉与臀部静脉也经髂内静脉与脊椎静脉系统沟通。以上种种解剖关系造成更广泛区域的血液参与出血。在麻醉状态时,上述静脉处于扩张状态,更多的血液滞留其中。加之双腿屈举的手术体位,使骶前区的静水压升高,这些更加重了出血。
2.1.2 患者因素 ①骶前静脉出血,多数发生在低位直肠癌(本组下段直肠癌6例、肛管癌l例)病变多位于直肠后壁,癌块较大与周围组织呈炎性浸润和癌性浸润,固定、破坏正常的组织关系,使直肠后间隙消失,此时如盲目粗暴分离或钳夹,极易撕裂骶前筋膜导致难以制止的出血;②男性患者骨盆腔相对狭窄而深,患者肥胖以及麻醉效果不好等均可造成手术野不好,无法在直视下进行手术操作。
2.1.3 术者因素 ①对骶前及直肠周围解剖关系不熟悉;②手术适应证的选择不准确,手术技巧及方法存在一些问题;③心理准备不足,一旦出血不能冷静寻找最好的办法加以止血,而是盲目慌乱处理,导致不必要的失血甚至患者死亡;④不能根据具体情况及时终止手术或改变术式。
2.2 骶前静脉出血的预防和处理 骶前静脉大出血若不能得到及时处理,后果严重,预防显得更为重要。
2.2.1 术者应认清直肠局部解剖 一定要在骶前筋膜直肠后间隙内进行锐性或钝性分离,不可误入骶前筋膜下或撕脱骶前筋膜[2]。坚持手术全过程必须在直视下操作的原则,直视下操作可以减少骶前出血的发生。如一旦发生出血,有利于快速准确找到出血部位,判定出血的程度,找到最佳止血方法,及时终止手术或改变术式等。本组有1例被迫改变术式,1例终止手术。为了达到良好的视野显露,强调提前离断乙状结肠,将远端肠段向前牵引。本组全部病历都有不同程度的术野显露不佳的因素存在。
2.2.2 严格掌握手术适应证 对直肠肿物已侵及直肠周围组织,并已固定或有远处转移时,应放弃根治术。本组有3例病历术前已发现直肠肿物已浸润到肠外组织。而仍要进行彻底根治造成大出血。若直肠后壁与盆筋膜壁层间有纤维素带粘连,应行锐性分离,切忌强行钝性分离。
2.2.3 游离直肠后壁时,深度要达尾骨平面,从而避免会阴部游离时过深,误入骶前筋膜,造成大出血。本组有1例就是在会阴部游离时导致骶前静脉出血。原因就是直肠后壁游离未达上述要求。
2.2.4 腹腔组术者[3]用手指顶住直肠后间隙游离之最低点作为会阴组进入盆腔的向导。术者用手沿直肠后间隙游离时,手的用力方向朝向骶前,否则容易造成骶前筋膜从骨面掀起。直肠后壁深部的分离操作要在游离切断直肠两侧侧韧带后进行。
2.2.5 一旦发生骶前静脉出血,术者应冷静对待之,不要在视野不清出血部位不清时而盲目采取钳夹、缝扎、电灼等止血方法,而应尽快显露手术野,准确找到出血点,用手指或纱布予以压迫出血部位数分钟,待出血稍缓和后,再采取钳夹、缝扎、电灼等止血方法。如出现骶椎体静脉出血,可采取凿裂骨孔涂骨蜡,或图钉、不锈钢止血钉都可以收到较满意的效果[4],曾有人报道:拟切除远侧骶椎以制止椎体静脉出血。由于手术范围过大,加重休克,笔者不主张使用该方法。结扎双侧髂内动脉对止血无效,甚至加重出血的观点,目前大家意见趋于一致。笔者曾经历1例患者使用该方法,均没有获得满意效果。林建灿报道:在出血不很严重的病例在靠近出血点边缘的骶前筋膜深面注射孟氏(monsell)溶液3~5 ml后用盐水纱布压迫10 min左右可取得满意的止血效果。虽然止血方法很多,但是在实际工作中,我们常常感到诸多方法在骶前静脉丛大出血面前都显得无能为力、无所适从。需要一提的是:纱布条填塞压迫止血是一种既简单快速又十分有效的止血方法,仍是首选[5],尽快采用该方法可获得最终止血。否则、反复应用那些无效的止血方法,会使创面越来越大,血容量大量丢失,加重休克,最终导致多器官功能衰竭而死亡。即使最终止血患者也难免一死。本组有1例因休克时间过长导致多器官功能衰竭而死亡。所使用的纱布条种类很多,但我们最常使用的是,妇科宫纱条和热盐水纱条,本组有5例是使用纱布条填塞压迫而最终止血。
参 考 文 献
[1] Lucrocti ME,Armstrong CP,Bartolo DC,et al.Control of presacral bleeding in rectal surgery.Ann R Coil Surg,1991,73:289-290.
[2] 何三光,夏志平,田立国.直肠癌根治术的医源性损伤及防治.中国外科专家经验文集(第二集).沈阳出版社,2000:658-660.
[3] 张国虎,周庆贤.直肠癌术中骶前出血的预防和处理.腹部外科,2000,2(13):46.
[4] Rotondano G,Romano G.The use Of thumbtacks in ma-ssive pre-sacral bleesing.AM J Gastroenterol,2000,95:1102.
[5] Losanoff,Julian E,Richman,et al.lettersto the Editor.Dis Colon Rectum,2002,45:981-982., http://www.100md.com(赵明友 万力 刘峰)