下腹正中切口无张力修补成人双侧腹股沟疝62例临床观察
【摘要】 目的 探讨下腹正中切口无张力疝修补术在成人双侧腹股沟疝治疗中的临床应用价值。方法 对我院2006年12月至2009年12月62例采用下腹正中切口无张力修补的成人双侧腹股沟疝病例的手术时间、术后并发症、住院时间及复发情况进行回顾性分析。结果 62例双侧腹股沟疝中,非复发、非嵌顿的双侧疝手术时间平均60 min,双侧复发疝的手术时间平均75 min,平均住院时间5 d,并发症发生率6.5%(4/62),随访2个月~3年,无复发病例。结论 采用下腹正中切口无张力疝修补术治疗成人双侧腹股沟疝,符合腹股沟疝个体化及微创化手术原则,具有操作简单,手术创伤小,恢复快,费用低等诸多优点,适宜临床推广。
【关键词】 双侧腹股沟疝;下腹正中切口;无张力疝修补术
腹股沟疝是临床常见病与多发病,外科手术是目前治愈腹股沟疝的唯一有效方法。对于成人双侧腹股沟斜疝及直疝,目前临床上仍以传统双侧斜切口前入路无张力疝修补为主,但此术式存在明显缺点,如操作费时、创伤较大、费用较高。虽然腹腔镜全腹膜外后入路补片疝修补术(TEP)对腹腔干扰少,近来倍受推崇,但也存在不足之处,如一般需要全身麻醉和特殊器械,技术要求高,费用偏高,基层医院难以普遍推广,我院从腹腔镜疝手术中得到启示,近年开展下腹正中切口后入路无张力疝修补术治疗成人双侧腹股沟疝,完成62例,效果满意,报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者62例,均为男性,年龄30~82岁,平均56.5岁,均为双侧腹股沟疝,包括斜疝及直疝,其中3例双侧复发疝,5例单侧复发双侧疝,无嵌顿疝及绞窄疝。
1.2 修补材料 采用15 cm×15 cm规格聚丙烯网片,对裁后再修剪成6 cm×11 cm的椭圆形网片,每张网片均由聚丙烯单丝原料制成,具有良好抗感染能力和组织相容性。
1.3 手术方法 取硬膜外麻醉,留置尿管,头低足高斜坡卧位,术者位于疝的对侧,取下腹正中切口,长约6~7 cm,手术步骤包括:①腹膜外间隙的解剖及游离:切开皮肤、皮下组织及下腹正中腹白线进入腹膜外间隙,用电刀钝锐结合沿腹膜外间隙(Bogros间隙)向腹股沟区分离,此间隙内只是一些疏松组织,第一次手术极易分离,复发者由于存在粘连稍增加难度,用纱垫将壁层腹膜压向内上方,以利显露。游离范围内侧达耻骨后方,外侧达髂前上棘水平,侧后方显露输精管、精索及髂血管,腹股沟区结构应显露耻骨肌孔、疝囊及耻骨梳韧带;②寻找和处理疝囊:若为直疝,在腹壁下血管内侧可见有腹膜凸起,可用两把Alis钳对抗牵引,将整个疝囊分离出来,将囊状的腹横筋膜被盖折叠缝合,消除囊腔。若为斜疝,在腹壁下血管外侧的内环口可见斜疝的起始部分,即突向腹股沟管的腹膜,若疝囊较小,可向外侧分离拉出整个疝囊,若疝囊较大,不必过多分离,在内环处横断疝囊,近侧缝扎,远侧任其回缩;③壁化精索:精索走行于内环的下方(即斜疝疝囊的下方)可用1把Alis钳提起精索,以利于牵引,将精索和输精管自内环水平的腹膜向近端至少游离6~8 cm,使其与下方紧贴的腹膜分开,即所谓的“壁化精索”,目的是使补片放置在精索和腹膜之间,无论直疝还是斜疝,均需要将精索壁化[1] ;④放置补片:将修剪成的6 cm×11 cm椭圆形网片置入腹股沟区,要求完整覆盖耻骨肌孔,内后方缝合一针将网片固定于耻骨梳韧带上,内侧缝一针将其固定于耻骨结节上,铺平网片,转至对侧手术,缝合腹壁各层,如创面渗血较多,可放置引流管。术后常规用0.5 kg砂袋压迫切口4~6 h。
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2 结果
本组患者均治愈,非复发、非嵌顿的双侧疝手术时间50~70 min,平均60 min。双侧复发疝手术时间70~85 min,平均75 min。术后6~10 h均能下床活动。术后出现腹股沟区积血1例,经穿刺数次后痊愈。出现阴囊残留疝囊硬肿症2例,3个月后消失。出现切口脂肪液化1例,经换药半月后痊愈。并发症发生率6.5%(4/62)。所有患者住院时间3~7 d,平均5 d,随访2个月~3年,无复发病例,无腹股沟区慢性疼痛。
3 讨论
自从Bassini首创疝修补术以来,已有110余年历史。1989年美国外科医生Lichtenstein使用一个Marlex补片缝合于腹股沟管后壁,替代传统的组织缝合,开创了无张力疝修补术的时代。近20年来,无张力疝修补术因手术指征宽,术后疼痛轻,恢复快及复发率低的优势,被广泛接受和应用,腹腔镜技术在腹股沟疝治疗中的应用也逐渐增多。经下腹正中切口 后入路无张力修补双侧腹股沟疝是在无张力疝修补技术的基础上,结合腹腔镜手术操作的部分技术演变而来,目的是一个切口可以同时处理双侧腹股沟疝,它为治疗成人双侧腹股沟疝提供了一个新的途径。
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通过实践,我们认为此术式具有以下优点:①单一切口同时修补双侧腹股沟疝,操作简单,无需切开腹外斜肌腱膜,不解剖腹股沟管,可避免损伤神经和输精管,不影响腹股沟管内环“百叶窗”(Shutter)和“吊带”(Sling)关闭机制[2];②手术入路为腹膜前疝修补,如同TEP手术入路,在理念上更合理,补片置在腹膜前间隙,并覆盖整个耻骨肌孔,实现全腹股沟区修补;③对于复发性疝,避免了前入路层次不清的腹股沟管解剖,手术难度降低,手术时间缩短;④对于有下腹部手术史者,从原切口进入而毋需选择新的切口;⑤修补位置较深,异物反应小,一般不会引起异物感;⑥修补材料用价格低廉的平片即可,所需费用较低;⑦技术要求、手术器械要求不高,麻醉要求不高,硬膜外麻醉即可开展手术,能在基层医院普及推广应用,更符合我国国情。
行此术式的注意事项:①病例的选择:严格来说,通过下腹正中切口后入路能修补所有的成人双侧腹股沟疝,但对于重度肥胖者、难复性疝、嵌顿疝及绞窄性疝,由于操作视野较深在,在严格控制切口长度的情况下,手术难度增大,应列为相对禁忌证;②应在腹壁下动静脉后方分离腹膜外间隙,避免损伤腹壁下动静脉,如有损伤,可予结扎;③直疝患者应将囊状的腹横筋膜被盖折迭缝合,消除囊腔,以防术后积血积液和网片放置后由于腹压将网片外推移位,避免术后复发;④内环较大的斜疝,在精索内侧对合缝内环边缘,缩小内环,目的也是防止网片外推移位,减少术后复发[3] ;⑤无论直疝还是斜疝,均需要将精索壁化,在内环下方将精索和输精管从腹膜分离,并向下深面游离约6~8 cm,使精索贴向腹壁,此操作是为了将大张补片能够完整放入至腹股沟区域,因为精索原本与后腹膜相连,向下转向前方,从腹股沟管穿出腹壁,如果没有壁化精索,则补片需剪开,精索才能通过,这可能为斜疝的复发埋下了隐患。[4]精索壁化后,使补片放置在精索与腹膜之间,对腹股沟区耻骨肌孔保护也更加彻底;⑥补片大小以全面覆盖耻骨肌孔为宜,同时应将网片缝合固定于耻骨梳韧带和内侧的耻骨结节上,补片一定要展平,紧贴组织,边缘整齐,四周无卷曲折叠,缝合补片时应选用不可吸收缝线,单股合成类线最好,因为不可吸收线的降解衰减差,维持张力时间长,可以与补片一起提供长期的强度支持,同时单股线可减少污染及感染的机会;⑦创面需彻底止血,如渗血较多,可放置引流管。
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总之,经下腹正中切口无张力修补成人双侧腹股沟疝,符合腹股沟疝的解剖特点及个体化、微创化的手术原则,具有操作简单,创伤小,恢复快及费用低等诸多优点,适宜在临床推广。
参 考 文 献
[1] 陈双,杨斌,周军,等.下腹正中小切口修补双侧腹股沟疝.中国实用外科杂志,2009,29⑷:369-370.
[2] 陈双.腹股沟区解剖学//陈双.腹股沟疝外科学.中山大学出版社,2005:37-38.
[3] 周建平.介绍一种开放式后入路修补腹股沟疝的方法.中国实用外科杂志,2006,26(11):883-884.
[4] Read RC. The preperitoneal approach to the groin and the inferior epigastric vessels.Hernia,2005,9(1):79-83., http://www.100md.com(祝永刚)
【关键词】 双侧腹股沟疝;下腹正中切口;无张力疝修补术
腹股沟疝是临床常见病与多发病,外科手术是目前治愈腹股沟疝的唯一有效方法。对于成人双侧腹股沟斜疝及直疝,目前临床上仍以传统双侧斜切口前入路无张力疝修补为主,但此术式存在明显缺点,如操作费时、创伤较大、费用较高。虽然腹腔镜全腹膜外后入路补片疝修补术(TEP)对腹腔干扰少,近来倍受推崇,但也存在不足之处,如一般需要全身麻醉和特殊器械,技术要求高,费用偏高,基层医院难以普遍推广,我院从腹腔镜疝手术中得到启示,近年开展下腹正中切口后入路无张力疝修补术治疗成人双侧腹股沟疝,完成62例,效果满意,报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者62例,均为男性,年龄30~82岁,平均56.5岁,均为双侧腹股沟疝,包括斜疝及直疝,其中3例双侧复发疝,5例单侧复发双侧疝,无嵌顿疝及绞窄疝。
1.2 修补材料 采用15 cm×15 cm规格聚丙烯网片,对裁后再修剪成6 cm×11 cm的椭圆形网片,每张网片均由聚丙烯单丝原料制成,具有良好抗感染能力和组织相容性。
1.3 手术方法 取硬膜外麻醉,留置尿管,头低足高斜坡卧位,术者位于疝的对侧,取下腹正中切口,长约6~7 cm,手术步骤包括:①腹膜外间隙的解剖及游离:切开皮肤、皮下组织及下腹正中腹白线进入腹膜外间隙,用电刀钝锐结合沿腹膜外间隙(Bogros间隙)向腹股沟区分离,此间隙内只是一些疏松组织,第一次手术极易分离,复发者由于存在粘连稍增加难度,用纱垫将壁层腹膜压向内上方,以利显露。游离范围内侧达耻骨后方,外侧达髂前上棘水平,侧后方显露输精管、精索及髂血管,腹股沟区结构应显露耻骨肌孔、疝囊及耻骨梳韧带;②寻找和处理疝囊:若为直疝,在腹壁下血管内侧可见有腹膜凸起,可用两把Alis钳对抗牵引,将整个疝囊分离出来,将囊状的腹横筋膜被盖折叠缝合,消除囊腔。若为斜疝,在腹壁下血管外侧的内环口可见斜疝的起始部分,即突向腹股沟管的腹膜,若疝囊较小,可向外侧分离拉出整个疝囊,若疝囊较大,不必过多分离,在内环处横断疝囊,近侧缝扎,远侧任其回缩;③壁化精索:精索走行于内环的下方(即斜疝疝囊的下方)可用1把Alis钳提起精索,以利于牵引,将精索和输精管自内环水平的腹膜向近端至少游离6~8 cm,使其与下方紧贴的腹膜分开,即所谓的“壁化精索”,目的是使补片放置在精索和腹膜之间,无论直疝还是斜疝,均需要将精索壁化[1] ;④放置补片:将修剪成的6 cm×11 cm椭圆形网片置入腹股沟区,要求完整覆盖耻骨肌孔,内后方缝合一针将网片固定于耻骨梳韧带上,内侧缝一针将其固定于耻骨结节上,铺平网片,转至对侧手术,缝合腹壁各层,如创面渗血较多,可放置引流管。术后常规用0.5 kg砂袋压迫切口4~6 h。
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2 结果
本组患者均治愈,非复发、非嵌顿的双侧疝手术时间50~70 min,平均60 min。双侧复发疝手术时间70~85 min,平均75 min。术后6~10 h均能下床活动。术后出现腹股沟区积血1例,经穿刺数次后痊愈。出现阴囊残留疝囊硬肿症2例,3个月后消失。出现切口脂肪液化1例,经换药半月后痊愈。并发症发生率6.5%(4/62)。所有患者住院时间3~7 d,平均5 d,随访2个月~3年,无复发病例,无腹股沟区慢性疼痛。
3 讨论
自从Bassini首创疝修补术以来,已有110余年历史。1989年美国外科医生Lichtenstein使用一个Marlex补片缝合于腹股沟管后壁,替代传统的组织缝合,开创了无张力疝修补术的时代。近20年来,无张力疝修补术因手术指征宽,术后疼痛轻,恢复快及复发率低的优势,被广泛接受和应用,腹腔镜技术在腹股沟疝治疗中的应用也逐渐增多。经下腹正中切口 后入路无张力修补双侧腹股沟疝是在无张力疝修补技术的基础上,结合腹腔镜手术操作的部分技术演变而来,目的是一个切口可以同时处理双侧腹股沟疝,它为治疗成人双侧腹股沟疝提供了一个新的途径。
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通过实践,我们认为此术式具有以下优点:①单一切口同时修补双侧腹股沟疝,操作简单,无需切开腹外斜肌腱膜,不解剖腹股沟管,可避免损伤神经和输精管,不影响腹股沟管内环“百叶窗”(Shutter)和“吊带”(Sling)关闭机制[2];②手术入路为腹膜前疝修补,如同TEP手术入路,在理念上更合理,补片置在腹膜前间隙,并覆盖整个耻骨肌孔,实现全腹股沟区修补;③对于复发性疝,避免了前入路层次不清的腹股沟管解剖,手术难度降低,手术时间缩短;④对于有下腹部手术史者,从原切口进入而毋需选择新的切口;⑤修补位置较深,异物反应小,一般不会引起异物感;⑥修补材料用价格低廉的平片即可,所需费用较低;⑦技术要求、手术器械要求不高,麻醉要求不高,硬膜外麻醉即可开展手术,能在基层医院普及推广应用,更符合我国国情。
行此术式的注意事项:①病例的选择:严格来说,通过下腹正中切口后入路能修补所有的成人双侧腹股沟疝,但对于重度肥胖者、难复性疝、嵌顿疝及绞窄性疝,由于操作视野较深在,在严格控制切口长度的情况下,手术难度增大,应列为相对禁忌证;②应在腹壁下动静脉后方分离腹膜外间隙,避免损伤腹壁下动静脉,如有损伤,可予结扎;③直疝患者应将囊状的腹横筋膜被盖折迭缝合,消除囊腔,以防术后积血积液和网片放置后由于腹压将网片外推移位,避免术后复发;④内环较大的斜疝,在精索内侧对合缝内环边缘,缩小内环,目的也是防止网片外推移位,减少术后复发[3] ;⑤无论直疝还是斜疝,均需要将精索壁化,在内环下方将精索和输精管从腹膜分离,并向下深面游离约6~8 cm,使精索贴向腹壁,此操作是为了将大张补片能够完整放入至腹股沟区域,因为精索原本与后腹膜相连,向下转向前方,从腹股沟管穿出腹壁,如果没有壁化精索,则补片需剪开,精索才能通过,这可能为斜疝的复发埋下了隐患。[4]精索壁化后,使补片放置在精索与腹膜之间,对腹股沟区耻骨肌孔保护也更加彻底;⑥补片大小以全面覆盖耻骨肌孔为宜,同时应将网片缝合固定于耻骨梳韧带和内侧的耻骨结节上,补片一定要展平,紧贴组织,边缘整齐,四周无卷曲折叠,缝合补片时应选用不可吸收缝线,单股合成类线最好,因为不可吸收线的降解衰减差,维持张力时间长,可以与补片一起提供长期的强度支持,同时单股线可减少污染及感染的机会;⑦创面需彻底止血,如渗血较多,可放置引流管。
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总之,经下腹正中切口无张力修补成人双侧腹股沟疝,符合腹股沟疝的解剖特点及个体化、微创化的手术原则,具有操作简单,创伤小,恢复快及费用低等诸多优点,适宜在临床推广。
参 考 文 献
[1] 陈双,杨斌,周军,等.下腹正中小切口修补双侧腹股沟疝.中国实用外科杂志,2009,29⑷:369-370.
[2] 陈双.腹股沟区解剖学//陈双.腹股沟疝外科学.中山大学出版社,2005:37-38.
[3] 周建平.介绍一种开放式后入路修补腹股沟疝的方法.中国实用外科杂志,2006,26(11):883-884.
[4] Read RC. The preperitoneal approach to the groin and the inferior epigastric vessels.Hernia,2005,9(1):79-83., http://www.100md.com(祝永刚)