逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折的临床体会
【摘要】 目的 探讨逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折的疗效,把握手术方式的可行性和优点。方法 自2005年11月至2008年3月应用逆行交锁钉内固定治疗股骨髁间骨折23例。结果 全部病例得到随访,随访8～24个月,平均14.3个月。骨折愈合时间4～7个月,平均5.2个月。23例全部愈合,无1例感染、内外翻畸形愈合和断钉等并发症。结论 逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折具有操作方便、简单、缩短手术时间、出血少、固定牢固、又能防止骨折端短缩和旋转。为膝关节早期功能活动提供保证与可能。从而预防和减少膝关节功能障碍的发生率。
【关键词】 股骨髁间;骨折;内固定;交锁髓内钉
股骨髁间骨折属复杂的关节内骨折,由于股骨髁解剖上的薄弱点在髁间窝,三角形髌骨如同楔子指向其,易将两髁劈开。现在外科手术治疗方法虽多,但疗效常不尽满意,如治疗不当,容易造成关节僵直等严重并发症,给患者家庭及社会带来沉重负担[1]。所以选择行之有效的治疗手段,特别是内固定的选择仍是一个值得探讨的课题。自2005年11月至2008年3月笔者应用逆行交锁钉内固定治疗股骨髁间骨折23例,取得良好治疗效果。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 本组23例,男19例,女4例,年龄17～56岁。受伤机制:车祸伤12例,坠落伤6例,砸伤5例。按照AO分型:全部为 “T”形或“Y”形闭合性骨折;其中合并颅脑外伤2例、肋骨骨折伴血气胸1例,均无血管神经损伤。经术前检查,无明显手术禁忌证后,全部病例均在受伤后3～10 d内实施手术。
1.2 手术方法 硬膜外或者全身麻醉,在大腿根部上充气止血带,仰卧位,膝下垫一长枕维持屈膝45°～55°位,通过髌前正中标准的切口或取髌旁内侧关节囊切开进入关节内,解剖复位髁间骨折后用一个大夹钳来维持复位,用克氏针临时固定。然后用部分螺纹的松质骨螺钉将内外侧髁固定,在股骨髁间骨折的前侧及后侧部位,由外向内根据骨折情况拧入2～3枚6.5 mm部分螺纹松质骨螺钉,将股骨的内。外侧髁拉拢在一起,螺丝钉之间应留有足够的空隙,以便于髓内钉置入髓腔中心,侧位X透视观察,前后螺丝钉之间至少应有14 mm的距离。如果需要,可由前向后另拧入几枚4.5或6.5部分松质骨螺钉.用以固定冠状位骨折线.如有骨缺损取同侧髂骨植骨。进针点选在距后交叉韧带前方2 mm的髁间窝中央,先用骨锥在进钉点处开口并进入3～5 cm后,插入导针和改用髓腔锉扩大入口至其直径比选用钉直径大1～1.5 cm,并逐渐扩大髓腔。遂后,屈膝45°～55°牵引,将髓内钉连接瞄准器沿导针推进插入远端髁部,屈膝不应超过55°,否则髌骨将妨碍髓内钉的入口,用手推压将髓内钉沿导针向前推进,越过骨折部位并进入股骨干。髓内钉通过骨折部位时,应保持骨折正确对线,以避免造成进一步骨折。应避免扭转导向杆,因为这将使导向杆上的孔与髓内钉螺丝孔之间的对线产生偏差,进而使上交锁钉困难。推进髓内钉,直至其末端沉入髁间切迹表面下2～5 mm,之后,拔除导针。先在髁部通过瞄准器安放交锁螺钉,再用同法安置近端交锁螺钉。
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1.3 术后处理 术后常规留置负压引流管,应用抗生素预防感染治疗3～5 d,拔引流管后取引流管液常规行细菌培养和药敏试验,以指导抗生素应用。术后即开始行肌肉收缩练习,2～3 d即开始在CPM机辅助下每天进行30 min的被动活动。根据复查X线情况 术后4～6周随着可以适当负重,术后12～16周开始部分或完全负重。并定期指导患者行膝关节屈伸锻炼,防止关节僵直。
2 治疗结果
本组病例均得到随访,随访时间8～24个月,平均14.3个月。骨折愈合时间4～7个月,平均5.2个月。23例全部愈合,无1例感染、内外翻畸形愈合和断钉等并发症。其中 1例患者由于术后未进行行之有效的功能锻炼,出现膝关节屈曲<90°,术后两年骨性愈合后取出内固定物,进行膝关节松解术,术后加强膝关节功能锻炼,随访3个月后膝关节屈曲达110°。疗效评价采用Kolment评定标准。其中优:膝关节完全伸直,屈曲>120°,无疼痛,无畸形,下肢短缩<1 cm;良:膝关节完全伸直,屈曲>90°,无或偶有轻微疼痛,无畸形,下肢短缩<2 cm;可:膝关节活动范围伸<90°,屈曲>60°,常有轻痛,畸形<10°,下肢缩短<3 cm;差:膝关节伸>10°,屈曲<60°,有持续重度痛,畸形>10°,下肢缩短>3 cm。本组23例均获8～24个月随访,其中优12例,良9例,差2例,优良率91.30%。
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3 讨论
3.1 股骨髁间骨折的骨折机制 股骨髁间骨折为关节内骨折,其骨折机制多系沿股骨纵轴的垂直暴力,向下压股骨髁部,遭受胫骨髁间嵴的向上反力,如一楔子致股骨内外髁骨折并向两侧分离,属复杂的关节内骨折,多有骨缺损或关节面有塌陷,如修复不满意或复位不当,可引起膝内翻或外翻,固定不牢,术后不能立即进行膝关节活动,则将影响关节的功能活动和关节面的模造。
3.2 股骨髁间骨折对膝关节功能的影响 股骨髁间骨折对膝关节功能的影响有以下两方面:1、骨折移位关节面不平滑,可导致创伤性关节炎;2、内外髁不均衡致膝内翻或外翻,使下肢力线失去正常。
3.3 股骨髁间骨折的手术治疗方式的选择 股骨髁间骨折的手术治疗的目的是达到解剖复位,稳定的内固定,早期活动和早期进行膝关节的康复锻炼。这类损伤内固定比较困难。毫无疑问进行内固定有获得良好结果的机会,但是内固定的并发症同样可带来较差的结果,不正确应用内固定其结果比非手术治疗还要差 [2]。现在内固定材料和方法很多,但是各有利弊。对股骨髁间“Y”形或“T”形骨折,国外多数学者采用AO加压系统。近10年来,有些作者研制新型内固定器材,如Lag加压钉,动力加压髁部钢板,以及内锁钉。国内多采用钢板螺丝钉固定,包括专门用于股骨髁骨折的钢板螺丝钉与人工弯曲后使其与股骨髁部相适应的普通钢板。其特点是适应性强,使用方便简单。但在钢板与螺丝钉的连接部位易出现松动,甚至断裂,故难于保证骨折的部位的稳定,常需与石膏外固定并用。为克服这些缺点,有学者已设计出新型的钢板螺丝钉。此外还有“AO”的T型钢板,此种钢板远端宽,并有多个螺孔,使螺丝钉能从前方或后方导入骨孔,固定股骨髁[1]。普通L型钢板及髁钢板强度低而固定不牢,不能早期活动关节而难以达到治疗目的[3]。徐莘香等 [4] 报道应用LC-TCP钢板治疗股骨髁上及髁间骨折获得86.7%优良。范卫民等[5]应用双加压L型钢板治疗髁上骨折也取得较满意疗效,然而,对髁间骨折钢板固定复位较困难,且操作复杂,常造成骨缺损而影响治疗效果[6]。有报道交锁髓内钉用于股骨髁部骨折内固定并取得良好的临床效果[7]。本组病例均采用逆行交锁髓内钉固定。并且早期施行手术,避免手术时间的延迟造成骨折复位困难。
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3.4 逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折的优点 逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折,其内固定采用膝关节前内侧切口进入暴露充分,特别是应用拉力螺钉技术,先使股骨髁间骨折变成髁上骨折,复位更容易更满意。不剥离骨膜对局部血循环破坏少,更有利于术后骨折的愈合;髓内钉远近两端分别通过配套瞄准器准确的安放交锁螺钉,操作方便、简单、缩短手术时间、出血少、固定牢固、又能防止骨折端短缩和旋转。由于其位于髓腔内,为纵轴中心固定,比侧方钢板固定更接近下肢力线,从生物力学方面为骨折部位提供更坚固的固定,为膝关节早期功能活动提供保证与可能。从而预防和减少膝关节功能障碍的发生率。但是逆行绞锁钉固定为关节内固定,潜在加重了对关节的创伤,并且髓内钉的钉尾长度的掌握要求严格,由于股骨髁部为松质骨,故不应过早负重活动,本组病例在术后12～14周开始部分或完全负重,23例全部达到骨性愈合,无1例出现畸形愈合,术后功能优良率达91.30%。因此,逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折具有操作简单、位置准确、固定牢靠等优点为术后早期进行膝关节功能锻炼提供可能,其不失作为股骨髁间骨折较理想的固定材料之一,有其临床推广使用的价值。
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参 考 文 献
[1] 王亦璁.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社,2003,3:460-461.
[2] 田伟.实用骨科学. 北京:人民卫生出版社,2008,1:466-467.
[3] 杨旭东,李万民.股骨髁上骨折42例治疗体会.骨与关节损伤杂志,1996,2:108-110.
[4] 徐莘香,刘一,王锡山,等.L-梯形加压钢板治疗股骨髁上骨折及其力学原理.骨与关节杂志,1994,11:2-5.
[5] 范卫民,陶松年,王道新,等.双加压“L”形钢板的设计及临床应用.中华骨科杂志,1996,16(9):552-554.
[6] 卢永春,谢波,刘文玲,等.动力髁钢板治疗股骨髁间骨折.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):60-62.
[7] 张长青,梅国华,蔡培华,等.逆行交锁髓内钉内固定治疗股骨髁上及髁间骨折43例.中华创伤杂志,2001,17:105-107., http://www.100md.com(孙爱华 李明豹)
【关键词】 股骨髁间;骨折;内固定;交锁髓内钉
股骨髁间骨折属复杂的关节内骨折,由于股骨髁解剖上的薄弱点在髁间窝,三角形髌骨如同楔子指向其,易将两髁劈开。现在外科手术治疗方法虽多,但疗效常不尽满意,如治疗不当,容易造成关节僵直等严重并发症,给患者家庭及社会带来沉重负担[1]。所以选择行之有效的治疗手段,特别是内固定的选择仍是一个值得探讨的课题。自2005年11月至2008年3月笔者应用逆行交锁钉内固定治疗股骨髁间骨折23例,取得良好治疗效果。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 本组23例,男19例,女4例,年龄17～56岁。受伤机制:车祸伤12例,坠落伤6例,砸伤5例。按照AO分型:全部为 “T”形或“Y”形闭合性骨折;其中合并颅脑外伤2例、肋骨骨折伴血气胸1例,均无血管神经损伤。经术前检查,无明显手术禁忌证后,全部病例均在受伤后3～10 d内实施手术。
1.2 手术方法 硬膜外或者全身麻醉,在大腿根部上充气止血带,仰卧位,膝下垫一长枕维持屈膝45°～55°位,通过髌前正中标准的切口或取髌旁内侧关节囊切开进入关节内,解剖复位髁间骨折后用一个大夹钳来维持复位,用克氏针临时固定。然后用部分螺纹的松质骨螺钉将内外侧髁固定,在股骨髁间骨折的前侧及后侧部位,由外向内根据骨折情况拧入2～3枚6.5 mm部分螺纹松质骨螺钉,将股骨的内。外侧髁拉拢在一起,螺丝钉之间应留有足够的空隙,以便于髓内钉置入髓腔中心,侧位X透视观察,前后螺丝钉之间至少应有14 mm的距离。如果需要,可由前向后另拧入几枚4.5或6.5部分松质骨螺钉.用以固定冠状位骨折线.如有骨缺损取同侧髂骨植骨。进针点选在距后交叉韧带前方2 mm的髁间窝中央,先用骨锥在进钉点处开口并进入3～5 cm后,插入导针和改用髓腔锉扩大入口至其直径比选用钉直径大1～1.5 cm,并逐渐扩大髓腔。遂后,屈膝45°～55°牵引,将髓内钉连接瞄准器沿导针推进插入远端髁部,屈膝不应超过55°,否则髌骨将妨碍髓内钉的入口,用手推压将髓内钉沿导针向前推进,越过骨折部位并进入股骨干。髓内钉通过骨折部位时,应保持骨折正确对线,以避免造成进一步骨折。应避免扭转导向杆,因为这将使导向杆上的孔与髓内钉螺丝孔之间的对线产生偏差,进而使上交锁钉困难。推进髓内钉,直至其末端沉入髁间切迹表面下2～5 mm,之后,拔除导针。先在髁部通过瞄准器安放交锁螺钉,再用同法安置近端交锁螺钉。
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1.3 术后处理 术后常规留置负压引流管,应用抗生素预防感染治疗3～5 d,拔引流管后取引流管液常规行细菌培养和药敏试验,以指导抗生素应用。术后即开始行肌肉收缩练习,2～3 d即开始在CPM机辅助下每天进行30 min的被动活动。根据复查X线情况 术后4～6周随着可以适当负重,术后12～16周开始部分或完全负重。并定期指导患者行膝关节屈伸锻炼,防止关节僵直。
2 治疗结果
本组病例均得到随访,随访时间8～24个月,平均14.3个月。骨折愈合时间4～7个月,平均5.2个月。23例全部愈合,无1例感染、内外翻畸形愈合和断钉等并发症。其中 1例患者由于术后未进行行之有效的功能锻炼,出现膝关节屈曲<90°,术后两年骨性愈合后取出内固定物,进行膝关节松解术,术后加强膝关节功能锻炼,随访3个月后膝关节屈曲达110°。疗效评价采用Kolment评定标准。其中优:膝关节完全伸直,屈曲>120°,无疼痛,无畸形,下肢短缩<1 cm;良:膝关节完全伸直,屈曲>90°,无或偶有轻微疼痛,无畸形,下肢短缩<2 cm;可:膝关节活动范围伸<90°,屈曲>60°,常有轻痛,畸形<10°,下肢缩短<3 cm;差:膝关节伸>10°,屈曲<60°,有持续重度痛,畸形>10°,下肢缩短>3 cm。本组23例均获8～24个月随访,其中优12例,良9例,差2例,优良率91.30%。
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3 讨论
3.1 股骨髁间骨折的骨折机制 股骨髁间骨折为关节内骨折,其骨折机制多系沿股骨纵轴的垂直暴力,向下压股骨髁部,遭受胫骨髁间嵴的向上反力,如一楔子致股骨内外髁骨折并向两侧分离,属复杂的关节内骨折,多有骨缺损或关节面有塌陷,如修复不满意或复位不当,可引起膝内翻或外翻,固定不牢,术后不能立即进行膝关节活动,则将影响关节的功能活动和关节面的模造。
3.2 股骨髁间骨折对膝关节功能的影响 股骨髁间骨折对膝关节功能的影响有以下两方面:1、骨折移位关节面不平滑,可导致创伤性关节炎;2、内外髁不均衡致膝内翻或外翻,使下肢力线失去正常。
3.3 股骨髁间骨折的手术治疗方式的选择 股骨髁间骨折的手术治疗的目的是达到解剖复位,稳定的内固定,早期活动和早期进行膝关节的康复锻炼。这类损伤内固定比较困难。毫无疑问进行内固定有获得良好结果的机会,但是内固定的并发症同样可带来较差的结果,不正确应用内固定其结果比非手术治疗还要差 [2]。现在内固定材料和方法很多,但是各有利弊。对股骨髁间“Y”形或“T”形骨折,国外多数学者采用AO加压系统。近10年来,有些作者研制新型内固定器材,如Lag加压钉,动力加压髁部钢板,以及内锁钉。国内多采用钢板螺丝钉固定,包括专门用于股骨髁骨折的钢板螺丝钉与人工弯曲后使其与股骨髁部相适应的普通钢板。其特点是适应性强,使用方便简单。但在钢板与螺丝钉的连接部位易出现松动,甚至断裂,故难于保证骨折的部位的稳定,常需与石膏外固定并用。为克服这些缺点,有学者已设计出新型的钢板螺丝钉。此外还有“AO”的T型钢板,此种钢板远端宽,并有多个螺孔,使螺丝钉能从前方或后方导入骨孔,固定股骨髁[1]。普通L型钢板及髁钢板强度低而固定不牢,不能早期活动关节而难以达到治疗目的[3]。徐莘香等 [4] 报道应用LC-TCP钢板治疗股骨髁上及髁间骨折获得86.7%优良。范卫民等[5]应用双加压L型钢板治疗髁上骨折也取得较满意疗效,然而,对髁间骨折钢板固定复位较困难,且操作复杂,常造成骨缺损而影响治疗效果[6]。有报道交锁髓内钉用于股骨髁部骨折内固定并取得良好的临床效果[7]。本组病例均采用逆行交锁髓内钉固定。并且早期施行手术,避免手术时间的延迟造成骨折复位困难。
, 百拇医药
3.4 逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折的优点 逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折,其内固定采用膝关节前内侧切口进入暴露充分,特别是应用拉力螺钉技术,先使股骨髁间骨折变成髁上骨折,复位更容易更满意。不剥离骨膜对局部血循环破坏少,更有利于术后骨折的愈合;髓内钉远近两端分别通过配套瞄准器准确的安放交锁螺钉,操作方便、简单、缩短手术时间、出血少、固定牢固、又能防止骨折端短缩和旋转。由于其位于髓腔内,为纵轴中心固定,比侧方钢板固定更接近下肢力线,从生物力学方面为骨折部位提供更坚固的固定,为膝关节早期功能活动提供保证与可能。从而预防和减少膝关节功能障碍的发生率。但是逆行绞锁钉固定为关节内固定,潜在加重了对关节的创伤,并且髓内钉的钉尾长度的掌握要求严格,由于股骨髁部为松质骨,故不应过早负重活动,本组病例在术后12～14周开始部分或完全负重,23例全部达到骨性愈合,无1例出现畸形愈合,术后功能优良率达91.30%。因此,逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折具有操作简单、位置准确、固定牢靠等优点为术后早期进行膝关节功能锻炼提供可能,其不失作为股骨髁间骨折较理想的固定材料之一,有其临床推广使用的价值。
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参 考 文 献
[1] 王亦璁.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社,2003,3:460-461.
[2] 田伟.实用骨科学. 北京:人民卫生出版社,2008,1:466-467.
[3] 杨旭东,李万民.股骨髁上骨折42例治疗体会.骨与关节损伤杂志,1996,2:108-110.
[4] 徐莘香,刘一,王锡山,等.L-梯形加压钢板治疗股骨髁上骨折及其力学原理.骨与关节杂志,1994,11:2-5.
[5] 范卫民,陶松年,王道新,等.双加压“L”形钢板的设计及临床应用.中华骨科杂志,1996,16(9):552-554.
[6] 卢永春,谢波,刘文玲,等.动力髁钢板治疗股骨髁间骨折.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):60-62.
[7] 张长青,梅国华,蔡培华,等.逆行交锁髓内钉内固定治疗股骨髁上及髁间骨折43例.中华创伤杂志,2001,17:105-107., http://www.100md.com(孙爱华 李明豹)