尺桡骨近端粉碎骨折伴肘关节后脱位的治疗(2)
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1.3 手术方法 臂丛或加硬膜外麻醉(需取髂骨植骨者),麻醉成功后,患者平卧位,患肢置于手术台旁清创车上,上臂近端上气囊止血带,压力为35～40Kpa。常规做后外侧切口,长约15 cm,切开皮肤,皮下组织及深筋膜,从肱三头肌与肱桡肌之间,再向下在肘后肌,尺侧腕伸肌与尺侧腕屈肌之间进入,此入路可显露尺骨近端及冠状突骨折,桡骨小头骨折和外侧副韧带损伤,本组9例,如图1。如经外侧入路操作尺骨冠突骨折困难,或经外侧入路固定之后,发现肘关节让仍然未达到中心复位,或术前有尺神经损伤症状,则再与肘关节内侧做内侧切口予暴露。保护好前臂内侧皮神经及贵要静脉,向两侧剥开深筋膜后,游离保护尺神经,切断內髁屈指肌总腱(保留至少8 mm以备术毕缝回)向前牵拉,即可完全暴露尺骨冠突。此入路可处理冠突骨折,桡骨小头骨折,内侧副韧带和尺神经损伤。本组21例,如图2。
重建肘关节:冲洗关节腔,清除凝血块和细小碎骨片(保留以备植骨用)、软骨片。辨认清楚损伤结构后,先重建骨性部分,首先复位尺骨冠状,以1.2导针暂时固定后,再旋入两枚3.0 mm空心螺钉固定,本组27例。合并桡骨小头骨折时,若桡骨小头粉碎不严重,行克氏针、3.0 mm空心螺钉固定并埋头,以免影响上尺桡关节活动,或指骨钢板固定,本组28例;若桡骨小头骨折粉碎,无法复位固定,则行人工桡骨小头置换,同时取自体掌长肌腱重建环状韧带,本组2例,作者不主张行单纯桡骨小头切除术。合并尺骨鹰嘴骨折,解剖复位尺骨滑车切迹,行尺骨鹰嘴支持钢板固定,本组29例。再修复软组织,经切口由深至浅依次修复破损关节囊、环状韧带、内外侧副韧带、屈指肌总腱等。30例患者切口内均常规放置负压引流管。
1.3 术后处理 本组患者均于术后口服消炎痛12.5 mg/d,以预防异位骨化的发生,进而影响肘关节功能。伤口引流量<30 ml/d时拔除引流管。术后患肢抬高并辅助石膏外固定于肘关节屈曲90°中立位,维持2周。2周后行肘关节CPM肌功能锻炼。4周后进行主动功能锻炼。
1.4 随访及功能评价 术后随访内容包括:患肘活动后有无疼痛,骨折愈合情况,有无肘关节内外翻畸形、异位骨化及尺神经迟发性损伤,患肢手的握力等。根据Morrey和Chao[3]制定的肘关节功能评定标准对肘关节功能进行评价:疼痛30分,运动37分,正常生活12分,力量15分,关节稳定程度6分;95~100分为优,80~94分为良,50~79分为可,<50分为差 ......
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