膀胱阴道瘘14例的病因与治疗分析
【摘要】 目的 探讨膀胱阴道瘘的病因、治疗方式及预防措施。方法 回顾性分析14例膀胱阴道瘘患者的临床表现、治疗措施及效果。结果 本资料显示膀胱阴道瘘患者病因主要为产科因素和妇科手术所致。14例均手术治疗,一次修补成功10例,其中经阴道修补4例,腹膜内经膀胱修补3例,腹膜外经膀胱修补3例,二次修补成功4例,全组均修补成功。结论 在基层医院,产科因素和妇科手术为膀胱阴道瘘的主要病因,且瘘口相对简单,其治疗措施仍以手术为主;提高产科质量及妇科操作技能是预防本病的关键。
【关键词】 膀胱阴道瘘;病因分析;修补术
膀胱阴道瘘多见于产伤和妇科手术损伤,一旦发生,将严重影响患者的生活质量,且保守治疗一般无效,需手术修补才能最终治愈。本文对14例膀胱阴道瘘患者的资料进行回顾性分析,对本病的病因、治疗及预防措施进行了探讨,现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组患者年龄23~45岁,均因持续或间断阴道漏尿就诊,就诊时间为发现漏尿10 d至12年。合并腰痛2例,外阴尿疹8例。患者发病原因:滞产后行剖宫产2例,滞产致子宫破裂行子宫次全切1例,滞产致子宫破裂行子宫全切1例,滞产后产钳助产1例,滞产后自然分娩2例,未临产行剖宫产1例,子宫肌瘤行子宫全切1例,子宫肌瘤行子宫次全切1例,开腹行第2次剖宫产1例,功能失调性子宫出血行腹腔镜子宫全切1例,宫颈癌腹腔镜子宫全切+淋巴清扫1例,子宫脱垂行无水酒精阴道注射1例。其中医源性尿瘘均发生在县级以下医院。所有患者均行膀胱镜、膀胱美蓝灌注等检查。膀胱镜检查3例患者进行活检:单个瘘口12例,2个瘘口2例,瘘口直径<3 cm者9例,≥3 cm者5例,3例因膀胱瘘口过大检查失败。
1.2 治疗及结果 本资料显示膀胱阴道瘘患者病因主要为产科因素和妇科手术所致。本组14例均手术治疗,一次修补成功10例,其中经阴道修补4例,腹膜内经膀胱修补3例,腹膜外经膀胱修补3例,二次修补成功4例,全组均修补成功。
, http://www.100md.com
2 讨论
女性泌尿生殖道瘘最常见的原因是医源性损伤,最常见的部位是膀胱,其次是输尿管。结合文献分析,膀胱损伤的主要原因有[1]:①产科方面:a、缺血性损伤:滞产,尤其是第一产程延长,使膀胱阴道隔、尿道隔及子宫颈等软组织持久的被压在耻骨与胎先露之间,造成组织缺血、水肿、坏死、脱落形成瘘管。b、子宫破裂所致的尿瘘:如胎先露梗阻及滥用缩宫素造成的足月妊娠子宫破裂延及膀胱引起损伤,另外子宫破裂时,形成阔韧带内血肿,压迫膀胱或血肿感染均可造成膀胱、输尿管损伤。c、手术性创伤:产钳术未按规程操作(宫口未开全、膀胱未排空)、毁胎术、内倒转术、二次开腹行剖宫产术或剖宫产术后二次分娩等均可造成膀胱、输尿管损伤。据国外文献统计,剖宫产术所致膀胱损伤率为0.14%,自然分娩膀胱损伤率为0.010%,自然分娩损伤多发生于剖宫产术后的二次分娩造成膀胱撕伤[2]。②妇科方面:a、开腹时损伤膀胱,如术前未排空膀胱,盆腔粘连、宫颈肌瘤等致膀胱移位。b、膀胱粘连,致分离或下推膀胱时造成损伤,如盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔结核或二次手术等。c、子宫切除时由于下推膀胱不够,在切开阴道前穹窿时伤及膀胱或(及)缝合残端时穿透膀胱壁,术后膀胱组织坏死造成膀胱瘘。d、术后阴道残端或膀胱阴道间隙血肿形成、感染致脓肿、坏死而形成膀胱瘘。e、腹腔镜电凝损伤、气腹针误穿,Trocar使用不当等均可造成泌尿系统损伤。而膀胱损伤好发于膀胱三角区和后壁与阴道宫颈相连处,损伤类型可分为:膀胱被误切、误扎,膀胱撕裂、膀胱挫伤、膀胱麻痹等。③膀胱阴道瘘的临床表现与手术过程有关。术中如发现有尿液自损伤处涌出或破口处见鲜红的膀胱黏膜,以手指入破口探查为局限性囊腔者即可考虑膀胱损伤,可自术前留置的导尿管注入美蓝,术野有蓝色液体流出即可确诊膀胱损伤。术后尿瘘的主要临床表现为漏尿。漏尿出现的时间因产生漏孔的原因不同而有所区别。分娩时压迫坏死型尿瘘及手术时组织剥离过度所致缺血坏死型尿瘘,多在产后3~7 d开始漏尿,术中直接损伤者术后即开始漏尿。膀胱阴道瘘若瘘孔极小或瘘道曲折者可能在某种体位时停止漏尿。由于长期浸渍,外阴、臀部及大腿内侧可发生皮疹及感染;还有继发闭经,月经少及精神、神经症状。
, 百拇医药
根据漏尿症状、滞产或妇科手术等病史,结合妇科检查和(或)膀胱镜检查发现阴道和(或)膀胱有瘘口,膀胱阴道瘘诊断并不困难,应进一步明确形成瘘的原因、瘘的性质、部位、大小及数目,组织瘢痕化的程度及可被利用的健康组织多少,尿道是否通畅,瘘孔与尿道的距离,对尿道括约肌损害的程度,瘘孔与输尿管开口及膀胱颈的位置关系等情况。还要了解患者是否合并有上尿路疾病、膀胱结石、局部感染、阴道口狭窄和疤痕形成,以及全身状况,这些对制定正确的处理方案有十分重要的意义。为更精确了解瘘孔部位、数目,膀胱内以及肾功能情况,可借助美蓝试验、靛胭脂试验、膀胱镜、肾图、静脉肾盂造影、肾盂逆行造影等特殊检查。
确诊后应根据具体情况制定处理方案,少数早期、小的膀胱瘘孔可安置导尿管持续引流2周左右,瘘孔可能自行愈合,结核性瘘孔或局部癌肿所致尿瘘应针对病因治疗,小瘘孔也有可能挛缩自愈,但大多数需手术修补。修补手术的时机,依瘘形成原因及发现时间而定,新鲜的创伤性瘘(如妇科手术损伤、外伤)或24 h内确认的膀胱阴道瘘,均可立即进行修补,而滞产或化学性损伤瘘或伴感染瘘孔或第一次瘘修补术失败者,传统观念为等待3~6个月再进行修补[3]。对于较为清洁的医源性瘘进行延期手术并无必要,为尽快消除炎症,术前2~3周可用考的松、抗生素,清洁阴道使瘘孔瘢痕变软,急性炎症消退后即可进行修补。尿瘘合并膀胱结石者,若膀胱壁无炎症或同时进行取石、修补瘘,否则应分次进行。尿瘘合并妊娠者,宜产后月经恢复后修补。凡月经定期来潮,手术必须在月经干净3~7 d进行。手术途径应根据患者及尿瘘的具体情况、术者对采用手术途径的熟练程度来选择。多数手术可经阴道进行,阴道比较松驰,瘘孔可向下牵拉者易于手术。若瘘孔较大修补可能损伤输尿管口或瘘孔位置较高且固定不易牵下者,可考虑经腹修补,采用腹膜外膀胱内修补为宜,这样可以清楚看到瘘孔与输尿管的关系。修补成功的关键在于:①充分的术前准备,包括术前控制感染,给予适当支持治疗等。②明确损伤或瘘孔部位,恰当选择术式,瘘口距输尿管开口较近或伴有输尿管瘘时,分离缝扎时应行输尿管插管。③瘘口切除完整,并充分游离瘘口周围组织,使膀胱阴道各层组织层次分明。④各层组织分层无张力缝合,各层尽可能在互相垂直的方向缝合,避免缝合线重叠;不留间隙,促进组织愈合。缝合阴道黏膜、膀胱黏膜时创缘对齐,避免内翻。对于多次手术、瘢痕硬,尤其是年龄偏大,随着年龄增长和激素水平变化而引起黏膜皱折萎缩时,很难成功分离膀胱黏膜层,可经腹腔充分游离大网膜组织置于膀胱壁瘘口与阴道壁瘘口之间,确保无张力缝合,增加手术成功率。⑤充分膀胱引流。膀胱损伤修补后应放置导尿管持续引流,必要时放置膀胱造瘘管,并保证引流管道通畅。为防止尿路感染,应行间断膀胱冲洗。⑥加强术后护理。
, 百拇医药
针对膀胱损伤的主要原因,可采取如下预防措施:1、产科方面:①不断提高产科质量,作好产前检查,早期发现骨盆狭窄及胎位不正。加强妇保工作管理,争取做到科学接生,防止滞产和第二产程延长,避免膀胱充盈。②难产手术后常规进行阴道检查,疑有膀胱受压或损伤者,应留置尿管,使膀胱空虚,改善局部血运,防止尿瘘形成。③遇子宫破裂者,应检查有无输尿管、膀胱损伤,及时处理。④尿瘘修补术后如再孕需剖宫产,已有子女者建议施行绝育术,术后3个月内禁止性生活和阴道检查。2、妇科方面:①子宫切除时游离膀胱要充分,一般来说至少应游离至阴道切除部位以下1 cm处。②若膀胱宫颈间隙疏松,下推膀胱时可以行钝性分离,若有粘连,其间隙寻找困难时,则应锐性分离,避免造成分离过浅或过深使膀胱肌层撕伤甚至穿孔。③若有粘连且为良性疾病可采用筋膜内子宫全切,膀胱会随着保留的宫颈膜而自行下降,从而减少损伤的机率。
参 考 文 献
[1] 南京市卫生局.医药科技进展要览.中国医药科技出版社,1993:396-397,403-404.
[2] Rajasekar D, Hall M. Urinary tract injuries during obstetric intervention. Br J Obstet Gynaecol, 2007,114(4):731~734.
[3] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2004:121-132., 百拇医药(池晟)
【关键词】 膀胱阴道瘘;病因分析;修补术
膀胱阴道瘘多见于产伤和妇科手术损伤,一旦发生,将严重影响患者的生活质量,且保守治疗一般无效,需手术修补才能最终治愈。本文对14例膀胱阴道瘘患者的资料进行回顾性分析,对本病的病因、治疗及预防措施进行了探讨,现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组患者年龄23~45岁,均因持续或间断阴道漏尿就诊,就诊时间为发现漏尿10 d至12年。合并腰痛2例,外阴尿疹8例。患者发病原因:滞产后行剖宫产2例,滞产致子宫破裂行子宫次全切1例,滞产致子宫破裂行子宫全切1例,滞产后产钳助产1例,滞产后自然分娩2例,未临产行剖宫产1例,子宫肌瘤行子宫全切1例,子宫肌瘤行子宫次全切1例,开腹行第2次剖宫产1例,功能失调性子宫出血行腹腔镜子宫全切1例,宫颈癌腹腔镜子宫全切+淋巴清扫1例,子宫脱垂行无水酒精阴道注射1例。其中医源性尿瘘均发生在县级以下医院。所有患者均行膀胱镜、膀胱美蓝灌注等检查。膀胱镜检查3例患者进行活检:单个瘘口12例,2个瘘口2例,瘘口直径<3 cm者9例,≥3 cm者5例,3例因膀胱瘘口过大检查失败。
1.2 治疗及结果 本资料显示膀胱阴道瘘患者病因主要为产科因素和妇科手术所致。本组14例均手术治疗,一次修补成功10例,其中经阴道修补4例,腹膜内经膀胱修补3例,腹膜外经膀胱修补3例,二次修补成功4例,全组均修补成功。
, http://www.100md.com
2 讨论
女性泌尿生殖道瘘最常见的原因是医源性损伤,最常见的部位是膀胱,其次是输尿管。结合文献分析,膀胱损伤的主要原因有[1]:①产科方面:a、缺血性损伤:滞产,尤其是第一产程延长,使膀胱阴道隔、尿道隔及子宫颈等软组织持久的被压在耻骨与胎先露之间,造成组织缺血、水肿、坏死、脱落形成瘘管。b、子宫破裂所致的尿瘘:如胎先露梗阻及滥用缩宫素造成的足月妊娠子宫破裂延及膀胱引起损伤,另外子宫破裂时,形成阔韧带内血肿,压迫膀胱或血肿感染均可造成膀胱、输尿管损伤。c、手术性创伤:产钳术未按规程操作(宫口未开全、膀胱未排空)、毁胎术、内倒转术、二次开腹行剖宫产术或剖宫产术后二次分娩等均可造成膀胱、输尿管损伤。据国外文献统计,剖宫产术所致膀胱损伤率为0.14%,自然分娩膀胱损伤率为0.010%,自然分娩损伤多发生于剖宫产术后的二次分娩造成膀胱撕伤[2]。②妇科方面:a、开腹时损伤膀胱,如术前未排空膀胱,盆腔粘连、宫颈肌瘤等致膀胱移位。b、膀胱粘连,致分离或下推膀胱时造成损伤,如盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔结核或二次手术等。c、子宫切除时由于下推膀胱不够,在切开阴道前穹窿时伤及膀胱或(及)缝合残端时穿透膀胱壁,术后膀胱组织坏死造成膀胱瘘。d、术后阴道残端或膀胱阴道间隙血肿形成、感染致脓肿、坏死而形成膀胱瘘。e、腹腔镜电凝损伤、气腹针误穿,Trocar使用不当等均可造成泌尿系统损伤。而膀胱损伤好发于膀胱三角区和后壁与阴道宫颈相连处,损伤类型可分为:膀胱被误切、误扎,膀胱撕裂、膀胱挫伤、膀胱麻痹等。③膀胱阴道瘘的临床表现与手术过程有关。术中如发现有尿液自损伤处涌出或破口处见鲜红的膀胱黏膜,以手指入破口探查为局限性囊腔者即可考虑膀胱损伤,可自术前留置的导尿管注入美蓝,术野有蓝色液体流出即可确诊膀胱损伤。术后尿瘘的主要临床表现为漏尿。漏尿出现的时间因产生漏孔的原因不同而有所区别。分娩时压迫坏死型尿瘘及手术时组织剥离过度所致缺血坏死型尿瘘,多在产后3~7 d开始漏尿,术中直接损伤者术后即开始漏尿。膀胱阴道瘘若瘘孔极小或瘘道曲折者可能在某种体位时停止漏尿。由于长期浸渍,外阴、臀部及大腿内侧可发生皮疹及感染;还有继发闭经,月经少及精神、神经症状。
, 百拇医药
根据漏尿症状、滞产或妇科手术等病史,结合妇科检查和(或)膀胱镜检查发现阴道和(或)膀胱有瘘口,膀胱阴道瘘诊断并不困难,应进一步明确形成瘘的原因、瘘的性质、部位、大小及数目,组织瘢痕化的程度及可被利用的健康组织多少,尿道是否通畅,瘘孔与尿道的距离,对尿道括约肌损害的程度,瘘孔与输尿管开口及膀胱颈的位置关系等情况。还要了解患者是否合并有上尿路疾病、膀胱结石、局部感染、阴道口狭窄和疤痕形成,以及全身状况,这些对制定正确的处理方案有十分重要的意义。为更精确了解瘘孔部位、数目,膀胱内以及肾功能情况,可借助美蓝试验、靛胭脂试验、膀胱镜、肾图、静脉肾盂造影、肾盂逆行造影等特殊检查。
确诊后应根据具体情况制定处理方案,少数早期、小的膀胱瘘孔可安置导尿管持续引流2周左右,瘘孔可能自行愈合,结核性瘘孔或局部癌肿所致尿瘘应针对病因治疗,小瘘孔也有可能挛缩自愈,但大多数需手术修补。修补手术的时机,依瘘形成原因及发现时间而定,新鲜的创伤性瘘(如妇科手术损伤、外伤)或24 h内确认的膀胱阴道瘘,均可立即进行修补,而滞产或化学性损伤瘘或伴感染瘘孔或第一次瘘修补术失败者,传统观念为等待3~6个月再进行修补[3]。对于较为清洁的医源性瘘进行延期手术并无必要,为尽快消除炎症,术前2~3周可用考的松、抗生素,清洁阴道使瘘孔瘢痕变软,急性炎症消退后即可进行修补。尿瘘合并膀胱结石者,若膀胱壁无炎症或同时进行取石、修补瘘,否则应分次进行。尿瘘合并妊娠者,宜产后月经恢复后修补。凡月经定期来潮,手术必须在月经干净3~7 d进行。手术途径应根据患者及尿瘘的具体情况、术者对采用手术途径的熟练程度来选择。多数手术可经阴道进行,阴道比较松驰,瘘孔可向下牵拉者易于手术。若瘘孔较大修补可能损伤输尿管口或瘘孔位置较高且固定不易牵下者,可考虑经腹修补,采用腹膜外膀胱内修补为宜,这样可以清楚看到瘘孔与输尿管的关系。修补成功的关键在于:①充分的术前准备,包括术前控制感染,给予适当支持治疗等。②明确损伤或瘘孔部位,恰当选择术式,瘘口距输尿管开口较近或伴有输尿管瘘时,分离缝扎时应行输尿管插管。③瘘口切除完整,并充分游离瘘口周围组织,使膀胱阴道各层组织层次分明。④各层组织分层无张力缝合,各层尽可能在互相垂直的方向缝合,避免缝合线重叠;不留间隙,促进组织愈合。缝合阴道黏膜、膀胱黏膜时创缘对齐,避免内翻。对于多次手术、瘢痕硬,尤其是年龄偏大,随着年龄增长和激素水平变化而引起黏膜皱折萎缩时,很难成功分离膀胱黏膜层,可经腹腔充分游离大网膜组织置于膀胱壁瘘口与阴道壁瘘口之间,确保无张力缝合,增加手术成功率。⑤充分膀胱引流。膀胱损伤修补后应放置导尿管持续引流,必要时放置膀胱造瘘管,并保证引流管道通畅。为防止尿路感染,应行间断膀胱冲洗。⑥加强术后护理。
, 百拇医药
针对膀胱损伤的主要原因,可采取如下预防措施:1、产科方面:①不断提高产科质量,作好产前检查,早期发现骨盆狭窄及胎位不正。加强妇保工作管理,争取做到科学接生,防止滞产和第二产程延长,避免膀胱充盈。②难产手术后常规进行阴道检查,疑有膀胱受压或损伤者,应留置尿管,使膀胱空虚,改善局部血运,防止尿瘘形成。③遇子宫破裂者,应检查有无输尿管、膀胱损伤,及时处理。④尿瘘修补术后如再孕需剖宫产,已有子女者建议施行绝育术,术后3个月内禁止性生活和阴道检查。2、妇科方面:①子宫切除时游离膀胱要充分,一般来说至少应游离至阴道切除部位以下1 cm处。②若膀胱宫颈间隙疏松,下推膀胱时可以行钝性分离,若有粘连,其间隙寻找困难时,则应锐性分离,避免造成分离过浅或过深使膀胱肌层撕伤甚至穿孔。③若有粘连且为良性疾病可采用筋膜内子宫全切,膀胱会随着保留的宫颈膜而自行下降,从而减少损伤的机率。
参 考 文 献
[1] 南京市卫生局.医药科技进展要览.中国医药科技出版社,1993:396-397,403-404.
[2] Rajasekar D, Hall M. Urinary tract injuries during obstetric intervention. Br J Obstet Gynaecol, 2007,114(4):731~734.
[3] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2004:121-132., 百拇医药(池晟)