B-Lynch缝合术在治疗产后出血中的应用分析
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【摘要】 目的 探讨B-Lynch缝合术在治疗产后出血中的疗效。方法 对我院2002年7月至2009年7月收治的产后出血病例,其中30例难治性出血行B-Lynch缝合术,术后观察阴道出血、子宫复旧、并发症及再生育情况。结果 30例行B-Lynch缝合术的患者,术后出血减少,生命体征稳定,无并发症发生。结论 B-Lynch缝合术可作为一种新型可控制难治性产后出血的手术方法,操作简便,安全可靠,尤其适于基层医院推广使用。
【关键词】 产后出血;B-Lynch缝合术
作者单位:463600正阳县人民医院
产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥500 ml,是产科的危重症,是目前我国孕产妇死亡的主要原因之一,其发生率大约占分娩总数的2%~3%[1],但绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的,其关键在于早期诊断和正确处理。我院于2002年7月采用B-Lynch缝合术治疗产后出血取得良好效果。现介绍如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院从2002年7月至2009年7月收治产后出血患者200余例,发生在我院98例,外院转入100余例,对其中30例难治性产后出血实行B-Lynch缝合术。30例产妇年龄20~43岁,平均30.7岁;G1P0-G6P3,孕周36-42周;初产妇11例,经产妇19例;发生于剖宫产术中23例,正常阴道分娩7例。剖宫产指征:双胎妊娠,羊水过多,臀先露,前置胎盘,子痫前期等,剖宫产均采用硬腰联合麻醉,子宫下段新式剖宫产术。
1.2 出血的原因及表现
宫缩乏力出血21例,占70%,胎盘粘连,前置胎盘,痕痕子宫切口处出血共9例。所有病例均表现为胎盘娩出后即发生大量出血,子宫不收缩,呈“软袋”状,出血量500~2000 ml,患者有不同程度的头晕,心慌,面色苍白,血压下降等表现。
1.3 阴道出血的估量方法 用棉纱垫置于产妇臀下,收集阴道出血量,分别称其每个带血纱垫的重量,减去纱垫本身的重量,为阴道出血量,按1987年全国产后防治协作组制订的方法,按血液相对密集1.05换算成毫升数[2]。
1.4 治疗方法 30例患者在行B-Lynch缝合术前均采用了不同的止血方法,如:按摩子宫,宫颈、宫体注射缩宫素20~40u,米索前列醇600 μg舌下含化或直肠塞入,出血部位“8”字缝合,热盐水纱布热敷子宫,静脉应用止血药物,纱布宫腔填塞等处理,观察15~30 min仍出血,行B-Lynch缝合术。将子宫托出腹腔,术者用双手于子宫体加压,观察出血减少后,下推膀胱腹膜反折进一步暴露子宫下段,用带针一号可吸收缝合线于子宫下切口下缘2~3 cm,子宫内侧3 cm处进针(外留缝线10 cm),经宫腔至距切口上缘2~3 cm,子宫内侧4 cm处出针,缝线经宫体向上至宫底下1 cm,宫角内侧3~4 cm处进针穿透子宫肌层至后壁,向下于右侧骶韧带的上方,相当于前切口水平进针,经宫腔于子宫后壁左侧宫骶韧带上方出针,向上至宫底与右侧同一水平进针至子宫前壁,折向左前壁切口上方2~3 cm处进针,于切口下缘与右侧进针同一水平出针,然后助手挤压子宫,小心缓慢的逐渐收紧缝线,使子宫呈一纵向压缩状后打结,检查止血完好,将子宫放回腹腔,观察30 min~1 h,子宫颜色正常,出血不多,再常规缝合子宫切口。见图1~3。
图1 子宫前视
图2 子宫后视
图3 前视缝合后子宫形状
1.5 疗效评定标准 B-Lynch缝合术式结束后进行疗效评定:(1)有效:子宫收缩良好,阴道出血≤50 ml/h,生命体征平稳,尿量正常;(2)无效:子宫收缩不良,阴道出血>50 ml/h,生命体征恶化,尿量<30 ml/h或无尿。
2 结果
本组病例经B-Lynch缝合治疗后均有效止血,生命体征平稳,无一例因再次出血,子宫坏死行子宫切除术,无并发症的发生,均顺利康复出院。本组患者均给予输血200~2000 ml,随访23例,月经复潮时间为5~12个月,2个月常规行B超检查,未见宫腔粘连,4例于术后4年足月妊娠行二次剖宫产术,1例早孕流产,7例因外出打工失访。
3 讨论
3.1 产后出血是一个古老而又现代的命题,为了降低产后出血对产妇的生命威胁,提高产科质量,一代又一代产科同仁们不断研究探索产后出血的原因及治疗方法,梦想有一个完善的治愈产后出血的方案,制定了产后出血预防及处理指南(草案)[3]。指南指出产后出血的原因以子宫收缩乏力占首位(70%~90%),宫缩乏力的一般处理方法为按摩子宫,应用缩宫素及止血药物、纱布条或水囊宫腔压迫止血,绝大多数能止血,但亦有部分难治性出血,需用双侧子宫动脉结扎术,髂内动脉结扎术及介入治疗等,这些方法需要技术含量较高,一般乡村医院因医疗条件及技术水平的限制难以实施而面临子宫切除,失去生育能力的风险,而B-Lynch医生等[4]于1997实施的止血方式,并报道5例,术后无合并症,并有2例再次分娩,手术方法简单安全,易于掌握,尤其适合于乡村医院推广使用。
3.2 B-Lynch缝合术的适应证及止血机制 适应证为:子宫收缩乏力,前置胎盘,胎血粘连,凝血功能障碍引起的难治性产后出血以及晚期产后出血。止血机制为:缝合后子宫呈纵向压缩态势,交织于肌纤维间的子宫壁间血管被有效挤压,血窦被关闭,出血迅速停止。
3.3 B-Lynch缝合术的操作要点 经常规处理无效,提起子宫挤压子宫体,出血迅速减少,估计缝合成功的可能性较大,进针的部位一定要距切缘2 cm以上,以免该处组织被切割断,子宫前后缝合要在同一水平面上,拉线时要缓慢均匀,打结后缝线和子宫浆膜间容一指为宜。缝合后注意观察子宫颜色30 min左右。我院采用改良B-Lynch缝合法,在宫底部贯穿子宫肌层缝合一针,目的为防止子宫收缩后缝线从宫底滑脱,引起其他脏器套叠,梗阻。
经临床实践分析,B-Lynch缝合法操作简便,止血可靠,无需特殊器械,术后并发症少,不影响生育,如能掌握手术的适应证及时机,可避免失血性休克及DIC的发生,尤其是目前剖宫产率直线上升,产后出血的发生率亦居高不下,术中若遇子宫出血一般处理无效,应当机立断尽早采用此法 ......
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