糖尿病视网膜病变的早期筛查分析
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【摘要】 目的讨论糖尿病视网膜病变的筛查及早期诊断意义。方法 采用数码照相技术采集2张50度后极部、中周部的清晰眼底像及眼底荧光血管造影对341例(682眼)糖尿病患者进行筛查及对视网膜病变进行分期,并根据分期指导治疗。结果 根据我国现行的DR分期标准,341例DM患者中病程<5年153例,5~10年131例,10年以上57例。无明显眼底改变者129例,DR I～II期178例,DR III～IV期29例,黄斑水肿13例,DR V～VI期5例。结论 对于糖尿病视网膜病变的早期筛查及诊断是降低糖尿病视网膜病变致盲的关键。应把散瞳加眼底照相检查作为筛查的金标准。
【关键词】 糖尿病视网膜病变;筛查
作者单位:124000辽宁省盘锦市第二人民医院眼科
随着生活水平的提高,糖尿病(DM)的发病率明显提高,糖尿病视网膜病变(DR)已成为当今眼科主要致盲眼病之一,对社会及医疗支出造成了重大影响。而我国在对DR早期诊断、早期治疗方面做得还远远不够,患者对DM的发展趋势不甚了解,对视网膜并发症的认知不足,出现早期DR时,DM患者不知或不愿接受检查及治疗,最终常因视力严重减退,眼底出血和(或)并发的视网膜脱离而去看眼科医生,但已错过单纯激光治疗的最佳时期,必须联合手术治疗,增加了患者的痛苦和花费,效果远不及前期病变时进行治疗。给个人、家庭、社会加重负担。加大糖尿病眼底检查的宣传力度,应用适当的筛查方法,对做到早期发现、早期诊治及长期随访具有重要意义,并可保护视功能、减少DR致盲率的发生。我们于2008年12月至2010年2月对341例(682眼)糖尿病患者进行详细的筛查并指导治疗,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对2008年12月至2010年2月来院的341例(682眼)糖尿病患者进行筛查,男198例,女143例,年龄37～71岁,病程2个月～20年,全部为DM 2型患者。
1.2 方法 所有患者均为确诊后的2型DM,筛查项目(1)矫正视力、眼压测量及裂隙灯检查;(2)散瞳查眼底,包括直接检眼镜和间接检眼镜;(3)眼底照相:用TOPCON 50EX眼底血管造影机行眼底摄片,分别为以视盘和黄斑为中心,采集后极部及中周部50度眼底像2张,并行视网膜病变分期;(4)眼底荧光血管造影及B超仅对黄斑水肿或DR III期以上患者进行检查,不作为筛查的指标,仅作为指导激光及手术治疗和疗效评定的指标。筛查者均由一位经验丰富的的眼科医师完成,同时记录患者筛查时的空腹血糖、血压、血脂及有无其他系统的并发症。
2 结果
341例DM患者中病程<5年153例,5~10年131例,10年以上57例。根据我国现行的DR分期标准 (1984年10月中华医学会第3届眼科学术会议上讨论通过),无明显眼底改变者129例,控制血糖每年复查1次,DR I～II期178例,药物治疗,控制血糖、血压,每6～12个月复查一次。DR III～IV期29例,眼底照相后行眼底荧光血管造影检查,发现黄斑水肿达到CSME标准者8例,行黄斑格栅光凝,视网膜无灌注区面积大于4PD或可见新生血管渗漏者19例,均行全视网膜光凝治疗,黄斑水肿未达到CSME标准者5例,无灌注区面积小于4PD者10例,均给与药物治疗或行局部视网膜光凝,3个月复查1次,DR V～VI期5例,行玻璃体切割术联合激光治疗。
3 讨论
随着糖尿病患病率的不断上升和人口的逐年老龄化,糖尿病引起视力损伤数量也在不断增加。DR是糖尿病最早出现的最为常见的并发症,也是重要的致盲原因之一,其发病与新陈代谢活跃的视网膜缺血、缺氧有关[1]。DM所致的微血管的异常,导致的视网膜缺血性改变,从而引起视网膜微血管瘤、硬性渗出、棉絮斑、视网膜无灌注、新生的血管增生、纤维增殖、视网膜脱离等一系列视网膜改变,导致视力破坏。糖尿病视网膜病变研究[2]及早期糖尿病视网膜病变研究[3]显示通过有效的治疗可以挽救最高达94%的糖尿病视网膜病变患者的视力。因此在视力发生不可逆转之前进行激光治疗,对于挽救视力最为有效。由于糖尿病和糖尿病眼部并发症的发生和发展受到经济、环境等多种因素的影响,糖尿病眼病防治的关键或难点在于:①监测和控制人群需要扩大;②糖尿病患者对眼病,特别是糖尿病性视网膜病变定期筛查的依从性不理想;③社区医疗机构糖尿病眼病防治能力需要提高[4];④患者对糖尿病的认知不足,缺乏DR防治相关知识,成为阻碍早期就诊的决定性因素。糖尿病患者对视网膜病变严重性的认知了解,仍主要是到医院就诊时获取。健康教育已为一项重要的糖尿病视网膜病变防治措施,据调查,不论糖尿病患者文化程度高低,经医院医务人员健康指导后,对糖尿病视网膜病变治疗均能持积极态度,两者无差异。国内外大量的流行病和临床研究资料给我们四点重要信息[5]:(1)每个糖尿病患者都有发展为DR的可能;(2)对DR的激光治疗有显著的疗效;(3)应用适当筛检方法可以预防糖尿病视网膜病变的盲目发生,同时达到最佳的成本效益;(4)在发达国家有近1/2的糖尿病患者没有接受过眼科检查,只有1/3的患者在被诊断为糖尿病后2年以内受过眼科检查。上述信息提示:对糖尿病患者进行DR筛检的可能性和必要性。糖尿病性视网膜病变与病程、血糖的高低、治疗及时与否密切相关,因此在视力受到损害之前定期行眼科检查可以在早期阶段发现威胁视力的视网膜病变是降低糖尿病视网膜病变致盲的关键。目前“糖尿病视网膜病变(DR)早期治疗研究组 (ETDRS)[6]”的7个标准视野眼底彩照(SSSCFP)拼图法是DR分级的“金标准”,但因工作量大、分级复杂、检查费时,在临床筛查应用中受限。我们在DR筛查过程中,把散瞳加眼底照相检查作为筛查的“金标准”,眼底彩色照片读片在DR眼底异常的判断中有较高的可信赖性[7],DR早期病变以后极部及中周部为主,采用数码照相技术采集2张50度后极部、中周部的清晰眼底像,减少了筛查的费用和时间,并避免了免散瞳眼底照相在小瞳孔直径(<4 mm)眼底病变诊断困难及拍摄到的鼻侧眼底像范围有限的缺点。眼底荧光血管造影作为一项有创检查且检查费用高,仅对黄斑水肿或DR III期以上患者进行检查,作为指导激光及手术治疗和疗效评定的指标,不作为筛查指标。美国的研究显示糖尿病视网膜病变筛选和接下来治疗的花销比在没有筛选的情况下处理糖网病的花费要低[8]。因此早期筛查也可降低社会和医疗支出。
DR早期诊断、早期治疗是保护视功能,降低糖尿病致盲的关键,因此应加大早期的宣传力度,积极开展糖尿病普查,定期开展健康讲座,发放健康教育手册,通过书籍、报刊、广播及电视等大众媒体加大对DR的宣传,提高基层医院诊治DR的水平,逐步完善各基层医院的医疗设备,组织基层眼科医生参加继续教育、技能培训,提高眼病的诊断水平,提高农村医疗服务水平,让患者多方面了解糖尿病视网膜病变的发展趋势及危害性,增强自我保健意识,真正做到早就诊、早治疗、早预防,降低DR导致的失明和视力损害,最大限度地挽救DR患者的视力。
参 考 文 献
[1] 蔡晓华,王洁婷.血栓通治疗糖尿病视网膜病变眼底血流动力学超声多普勒检测评估 ......
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