乳腺癌手术并发症的预防及治疗(2)
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3.4.1 原因 造成皮瓣血运障碍的各因素均可导致皮瓣坏死。①皮瓣游离不当,皮瓣游离过薄,皮瓣游离薄厚不均匀,皮瓣游离范围过大。电刀使用不当,功率过高均可能损伤皮瓣毛细血管网和皮下浅筋膜血管网。影响皮瓣血供;②皮瓣张力过大。有时因肿瘤过大等情况,皮瓣设计困难,造成皮瓣缝合时张力过大,影响血运;③胸壁包扎时加压过紧,可阻断局部皮瓣的血供;④皮下积液、积血等情况。使皮瓣与胸壁分离,不利于皮瓣与胸壁之间新生血管的形成。
3.4.2 预防 预防皮瓣坏死应当注意:①合理设计切口,减少皮瓣张力。笔者经验采用横梭形切口可满足大多数手术要求,切口张力小,外形相对美观。本组19例皮瓣坏死,均为早期采用纵梭形或斜梭形切口时发生。后手术逐渐改用横梭形切口后,皮瓣张力小,更易缝合。何冬雷等[2]也认为乳腺癌手术采用横切口积液率与皮缘坏死率均明显低于采用纵切口;②改善皮瓣游离技术。游离皮瓣不能太薄,应在皮下浅筋膜浅层的无血管区进行,保留皮肤的血管网及薄层脂肪。术者和助手配合默契,皮瓣薄厚均匀,并且向皮瓣基底部分离时,逐渐增厚。用电刀分离时,功率不宜大,较大血管应结扎;③适当包扎。防止皮下积血积液。笔者经验:不必加压包扎。可防止因加压包扎引起皮瓣血运障碍。防止皮下积血积液的关键在于止血彻底,引流通畅。有作者的研究也表明对于乳腺癌改良根治术后采用单纯性闭式负压引流已经足够,绷带加压包扎常增加皮瓣坏死的概率[3]。
3.4.3 治疗 对于范围较小的皮瓣坏死(直径或宽度<2 cm)不需特殊处理,保持干燥,防止感染。新生皮肤可以逐渐代替坏死干伽。本组皮瓣坏死19例均限于皮瓣切缘2 cm范围内,仅定期换药,避免感染,靠周围皮肤新生组织逐渐代替干伽,全部自然愈合。范围较大的坏死皮瓣则等待坏死区与正常区界限确定后,将坏死皮肤切除,肉芽组织新鲜后植皮。
3.5 皮下积液 皮下积液是乳癌术后另外一常见的并发症。本组皮下积液17例(12.3%)。皮下积液也同时是皮瓣坏死的原因之一[4]。可以造成伤口感染。
3.5.1 原因皮下积液可能的原因有 ①创面止血不彻底;②引流不畅 ......
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