带锁髓内钉治疗下肢骨折47例的体会
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在长骨状骨骨折的治疗中,带锁髓内钉得到日益广泛的应用。我院从2005年1月至2008年12月应用带锁髓内钉治疗下肢骨折47例,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组47例,男39例,女,8例。年龄21~56岁,平均34.6岁。股骨骨折27例,胫骨骨折20例。股骨横形骨折12例,股骨斜形骨折7例;股骨上段、下段同时骨折4例,粉碎性骨折4例;胫骨上段骨折9例;中下段骨折8例;胫骨多段骨折3例。受伤原因:砸伤11例,交通事故伤26例,摔伤6例,棍棒击打伤2例,枪伤1例。穿钉方式:股骨闭合复位穿钉6例;胫骨闭合复位穿钉4例;切开复位37例。
1.2 手术方法 股骨骨折:连续硬膜外麻醉或全麻,在C型臂指导下,仰卧位,股骨干骨折术侧臀下垫高,先在臀部大粗隆处做一4 cm大小切口,分离肌肉后暴露梨状窝作为进针点,扩髓后将导钉插入股骨近端,然后取大腿外测切口,经股外侧肌间隙暴露骨折端,切口要短,以暴露骨折端即可,先将骨折复位,导针进入骨折远端,有碎骨片者同时复位,用持骨器固定。扩髓。然后选取合适的髓内钉,在导针引导下,打入髓内钉,在C型臂透视证实髓内钉确在髓腔后,远近端各锁2枚锁钉。
胫骨骨折:硬膜外麻醉下,仰卧位,取髌韧带正中切口,入钉点位于关节面下1 cm左右,在C臂机下透视,选好入钉点,根据术前X线片选择合适髓内钉,用开口器开口后,插入导针,透视下使其进入骨折远端,然后扩髓,在C臂机透视下将髓内钉打入到骨折断端,复位后,打入远端,根据骨折稳定情况,决定采用静力型固定或动力型固定。
1.3 术后处理 术后患者不用任何外固定,患肢给予抬高。股骨干骨折放置负压引流管一根,术后48 h拔除。48 h后行膝、踝关节等关节的屈伸活动和骨四头肌功能锻炼,术后6~8周扶拐开始逐渐负重活动。胫腓骨骨折则不放引流管。开放性骨折术后使用抗生素4~5 d。
2 结果
平均随访10.4(8~24)个月,骨折愈合率100%,平均愈合时间3.7个月(2~8个月),1例延迟愈合,在骨折8个月时愈合。肢体功能及关节活动均正常45例,膝关节活动略受限但>90°2例。1例出现膝关节隐痛,取钉后消失。无明显肢体短缩、旋转及成角畸形,未出现断钉、锁钉弯曲、感染等并发症。
3 讨论
下肢骨折为多发骨折,临床上治疗方法很多,术后容易出现内固定物的断裂、松动,关节功能障碍,骨折不愈合等不良后果。髓内钉作为一项新技术治疗四肢骨干骨折已广泛应用于临床。随着此技术的逐渐成熟,髓内钉的适应证亦增加。由于髓内钉固定为闭合复位或有限切开复位提供了基础,其对骨折块骨膜和骨折端软组织血运干扰小,避免了不必要的植骨,且手术时间短、出血少、感染率低、对患者全身影响小[1]。同时,髓内钉可以得到可靠的骨折稳定性,有利于早期负重而获得良好的肢体功能。
下肢骨折带锁髓内钉应用的指征:我们认为其适应证包括:①股骨骨折:股骨大小粗隆必须完整,小粗隆以下,距膝关节间隙9 cm 以内的各种类型骨折,包括单纯骨折、粉碎骨折、多段骨折等。青少年骨骺未闭合前有可能损伤骨骺,最好不用带锁髓内钉固定,股骨干骨折伴有同侧股骨颈或粗隆间骨折,不适合用带锁髓内钉;②闭合的有移位的胫骨干骨折;③开放性胫骨骨折(Gustilo I、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb);④外固定器更换为髓内钉(在外同定器同定后1~2周,如果穿髓内钉的部位清洁、干燥,没有明显的渗出或感染情况下可以应用髓内钉)。
在使用带锁髓内钉时应注意以下几个方面:①扩髓时选择好合适的髓针,股骨干骨折通常选择直径≥10 mm的髓内钉,扩髓时最后一把髓腔锉直径要比髓内钉大1~2 mm。扩髓时注意控制髓腔锉的方向,特别是在近端扩髓时要保持与股骨干纵轴平行,以确保髓钉插入后居髓腔中央。扩大髓腔是髓内钉在髓腔内变形最好的防止方法[2];②定位杆钻孔是整个手术关键,安装好瞄准器后,将股骨远端后侧垫平,在定位套管下切开皮肤及皮下软组织,用血管钳推剥到骨膜,通过钻套钻孔至髓钉表面,采用X线机确定固定杆固定成功后再钻孔;③有作者报告采用股骨髁上带锁钉治疗股骨髁上骨折,对比切开与闭合复位内固定,骨折延迟愈合发生率相近。闭合复位效果优于切开复位。因此我们提倡闭合复位和有限小切口开放复位相结合。
本组采用带锁髓内钉治疗下肢骨折,骨折愈合率100%,平均愈合时间3.7个月,低于文献报道的5.3个月[3]。且无严重并发症的发生。因此,只要掌握好适应证、禁忌证和手术技巧,就可以取得良好的疗效。
参 考 文 献
[1] Keeler KA,Dart B,Luhmann SJ,et al.Antegrade intramedullary nailing of pediatric femoral fractures using an interlocking pediatric femoral nail and a lateral trochanteric entry point ......
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