微创治疗高血压脑出血疗效观察
【摘要】 目的 探讨微创治疗高血压脑出血的疗效。方法 回顾分析300例患者的临床资料。结果 本组引流时间为3~7 d,血肿清除率首次为42%~89%,术后1周为75%~100%,术后2周为100%,无1例发生颅内感染。其中痊愈90例,显著进步125例,进步60例,死亡18例,自动出院7例,总有效率90%。结论 采用YL-1型穿刺针进行清除急性脑出血,手术方法简便,临床疗效好,能明显提高患者生存质量,降低致残率及病死率,是目前治疗急性脑出血的首选的治疗方法。
【关键词】微创;高血压脑出血;疗效
高血压脑出血为常见病、多发病,起病急、病情重、进展快、病死率高,致残率高[1]。我院于2002年1月至2009年12月采用YL-1型穿刺针治疗高血压脑出血300例,疗效满意,总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组300例,男185例,女115例;年龄34~78岁,其中34~50岁65例,51~60岁125例,61~70岁75例,>70岁35例。有高血压史1~12年。就诊时间24 h内232例,72 h以上68例;发病到手术时间2 h~6 d,其中24 h内手术者251例。入院时意识清醒95例,嗜睡70例,浅昏迷75例,中深昏迷60例。合并上消化道出血71例。GCS评分3分75例,4~7分135例,8~10分90例。CT显示血肿部位:基底节区220例,皮层下35例,丘脑出血并破入脑室45例。按CT多田氏公式计算:出血量=长轴×短轴×层面×π/6(长度单位为cm),血肿量20~30 ml 81例,31~60 ml 152例,>60 ml者67例(血肿量最大者120 ml)。
1.2 方法 根据CT扫描,以最大血肿层面的血肿中心为靶点,尽量避开头皮和脑膜血管侧裂区血管及大脑功能区。使用YL-l型一次性颅内血肿穿刺粉碎针,常规消毒,局部麻醉,根据头颅CT提示的血肿部位深浅、大小及形态选择合适型号的穿刺针,刺破硬脑膜后插入塑料针芯,缓慢进针至血肿边缘,连接侧管边抽吸边旋转穿刺针侧孔的方向,缓慢深入,继续进针到血肿中心,抽出暗红色血液,到达血肿中心后往往不能抽出液态血,这时通过交替抽取和推注生理盐水,在血肿中心蚀出一个空洞后,置入连接硅胶管和注射器的针形血肿粉碎器,每次推注3~5 ml生理盐水冲碎血肿,按从套管侧管流出的血肿冲洗液与注入的生理盐水量基本平衡的原则。不能自行流出时,用注射器缓慢低压抽吸,等量置换,待冲洗出的液体颜色淡后,夹闭引流管并接引流袋,病情平稳后向血肿腔内注入2 ml生理盐水+尿激酶2~4万U,夹管4 h后开放。控制颅压、血压;防治感染、应激性溃疡及其他并发症,保持呼吸道通畅,必要时气管切开;加强支持疗法,必要时胃管鼻饲。
2 结果
本组置管引流时间为3~7 d,血肿清除率首次为42%~89%,术后1周为75%~100%,术后2周为100%,无1例发生颅内感染。按照1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的疗效评价标准。其中痊愈90例,显著进步125例,进步60例,死亡18例,自动出院7例,总有效率90%。所有死亡者均系出血量较大、血压较高、昏迷程度较深、早期中线移位较明显者,均死于脑疝、呼吸衰竭。住院时间平均14 d。
3 讨论
3.1 高血压脑出血为中老年常见病,近年来发病率呈明显上升及发病年龄低龄化趋势,其内科保守治疗病死率高达50%~60%。而传统开颅手术多需在全麻下进行,时间长、风险大,在清除血肿的过程中易增加脑的损伤,致术后病死率增加。本组采用YL-1型穿刺针,其针钻一体化,带有自锁固定功能,外径仅3 mm,创伤小,并可由人手控制抽吸、冲洗、液化血肿,其最大特点是应用液体射流正压粉碎血肿代替机械式碎吸血肿,其工作区可严格控制在血肿范围内,且可全方位、无盲区、高效能的对凝固的血块进行击碎、冲刷、溶解、分离、引流来达到清除颅内血肿的目的,此方法安全可靠,不加重神经功能损伤,使血肿清除率大大提高。手术只需局部麻醉,多在30 min内即可完成,血块及时有效的清除,减轻了血肿对深部脑组织的压迫及血块降解产物对脑组织的毒性作用,提高了救治率。
3.2 手术时机的选择 关于穿刺时机,有主张在急性期(6~24 h),也有主张在亚急性期(2~7 d),前者认为血肿压迫3 d以上即可造成严重的不可逆性神经损害,后者认为急性期内病情不稳定,血压波动性大,出血还未完全停止,可诱发再出血,且早期血凝块尚未溶解,不易抽出[3]。我们认为高血压脑出血多于出血20~30 min内形成血肿且出血已经停止,6~7 h后开始血肿周围脑组织学改变,既使较小的血肿对周围组织的损害亦较重,6~12 h后周围脑组织出现海绵状变性、坏死、出血等继发损害。血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损伤越严重,致死、致残率越高。所以脑出血6~48 h,特别是在6~12 h内较早清除血肿,迅速解除脑组织压迫,使继发脑水肿、脑缺氧减轻,从而保护神经功能,提高生存质量。
3.3 手术适应证选择 主要考虑两方面:对血肿量大威胁生命,须尽快清除,以挽救生命;挽救神经功能,如位于重要功能区血肿,量虽然<30 ml,但功能障碍严重,为本方法的重要指征。单从出血量考虑,脑叶出血≥30 ml,基底节区出血≥30 ml,丘脑出血>10 ml,小脑出血>10 ml,脑室内出血形成梗阻性脑积水者亦为本手术的适应证,脑干功能衰竭为相对禁忌证。
综上所述,采用YL-1型穿刺针进行清除急性脑出血,手术方法简便,临床疗效好,能明显提高患者生存质量,降低致残率及病死率,是目前治疗急性脑出血的首选的治疗方法。
参 考 文 献
[1] 李宁,李爱民,刘希光.高血压脑出血微创治疗后再出血的临床分析.中国临床神经外科杂志,2007,8:474-476.
[2] 中华医学会第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379-381., 百拇医药(李宏斌)
【关键词】微创;高血压脑出血;疗效
高血压脑出血为常见病、多发病,起病急、病情重、进展快、病死率高,致残率高[1]。我院于2002年1月至2009年12月采用YL-1型穿刺针治疗高血压脑出血300例,疗效满意,总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组300例,男185例,女115例;年龄34~78岁,其中34~50岁65例,51~60岁125例,61~70岁75例,>70岁35例。有高血压史1~12年。就诊时间24 h内232例,72 h以上68例;发病到手术时间2 h~6 d,其中24 h内手术者251例。入院时意识清醒95例,嗜睡70例,浅昏迷75例,中深昏迷60例。合并上消化道出血71例。GCS评分3分75例,4~7分135例,8~10分90例。CT显示血肿部位:基底节区220例,皮层下35例,丘脑出血并破入脑室45例。按CT多田氏公式计算:出血量=长轴×短轴×层面×π/6(长度单位为cm),血肿量20~30 ml 81例,31~60 ml 152例,>60 ml者67例(血肿量最大者120 ml)。
1.2 方法 根据CT扫描,以最大血肿层面的血肿中心为靶点,尽量避开头皮和脑膜血管侧裂区血管及大脑功能区。使用YL-l型一次性颅内血肿穿刺粉碎针,常规消毒,局部麻醉,根据头颅CT提示的血肿部位深浅、大小及形态选择合适型号的穿刺针,刺破硬脑膜后插入塑料针芯,缓慢进针至血肿边缘,连接侧管边抽吸边旋转穿刺针侧孔的方向,缓慢深入,继续进针到血肿中心,抽出暗红色血液,到达血肿中心后往往不能抽出液态血,这时通过交替抽取和推注生理盐水,在血肿中心蚀出一个空洞后,置入连接硅胶管和注射器的针形血肿粉碎器,每次推注3~5 ml生理盐水冲碎血肿,按从套管侧管流出的血肿冲洗液与注入的生理盐水量基本平衡的原则。不能自行流出时,用注射器缓慢低压抽吸,等量置换,待冲洗出的液体颜色淡后,夹闭引流管并接引流袋,病情平稳后向血肿腔内注入2 ml生理盐水+尿激酶2~4万U,夹管4 h后开放。控制颅压、血压;防治感染、应激性溃疡及其他并发症,保持呼吸道通畅,必要时气管切开;加强支持疗法,必要时胃管鼻饲。
2 结果
本组置管引流时间为3~7 d,血肿清除率首次为42%~89%,术后1周为75%~100%,术后2周为100%,无1例发生颅内感染。按照1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的疗效评价标准。其中痊愈90例,显著进步125例,进步60例,死亡18例,自动出院7例,总有效率90%。所有死亡者均系出血量较大、血压较高、昏迷程度较深、早期中线移位较明显者,均死于脑疝、呼吸衰竭。住院时间平均14 d。
3 讨论
3.1 高血压脑出血为中老年常见病,近年来发病率呈明显上升及发病年龄低龄化趋势,其内科保守治疗病死率高达50%~60%。而传统开颅手术多需在全麻下进行,时间长、风险大,在清除血肿的过程中易增加脑的损伤,致术后病死率增加。本组采用YL-1型穿刺针,其针钻一体化,带有自锁固定功能,外径仅3 mm,创伤小,并可由人手控制抽吸、冲洗、液化血肿,其最大特点是应用液体射流正压粉碎血肿代替机械式碎吸血肿,其工作区可严格控制在血肿范围内,且可全方位、无盲区、高效能的对凝固的血块进行击碎、冲刷、溶解、分离、引流来达到清除颅内血肿的目的,此方法安全可靠,不加重神经功能损伤,使血肿清除率大大提高。手术只需局部麻醉,多在30 min内即可完成,血块及时有效的清除,减轻了血肿对深部脑组织的压迫及血块降解产物对脑组织的毒性作用,提高了救治率。
3.2 手术时机的选择 关于穿刺时机,有主张在急性期(6~24 h),也有主张在亚急性期(2~7 d),前者认为血肿压迫3 d以上即可造成严重的不可逆性神经损害,后者认为急性期内病情不稳定,血压波动性大,出血还未完全停止,可诱发再出血,且早期血凝块尚未溶解,不易抽出[3]。我们认为高血压脑出血多于出血20~30 min内形成血肿且出血已经停止,6~7 h后开始血肿周围脑组织学改变,既使较小的血肿对周围组织的损害亦较重,6~12 h后周围脑组织出现海绵状变性、坏死、出血等继发损害。血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损伤越严重,致死、致残率越高。所以脑出血6~48 h,特别是在6~12 h内较早清除血肿,迅速解除脑组织压迫,使继发脑水肿、脑缺氧减轻,从而保护神经功能,提高生存质量。
3.3 手术适应证选择 主要考虑两方面:对血肿量大威胁生命,须尽快清除,以挽救生命;挽救神经功能,如位于重要功能区血肿,量虽然<30 ml,但功能障碍严重,为本方法的重要指征。单从出血量考虑,脑叶出血≥30 ml,基底节区出血≥30 ml,丘脑出血>10 ml,小脑出血>10 ml,脑室内出血形成梗阻性脑积水者亦为本手术的适应证,脑干功能衰竭为相对禁忌证。
综上所述,采用YL-1型穿刺针进行清除急性脑出血,手术方法简便,临床疗效好,能明显提高患者生存质量,降低致残率及病死率,是目前治疗急性脑出血的首选的治疗方法。
参 考 文 献
[1] 李宁,李爱民,刘希光.高血压脑出血微创治疗后再出血的临床分析.中国临床神经外科杂志,2007,8:474-476.
[2] 中华医学会第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379-381., 百拇医药(李宏斌)