探讨产后阴道壁血肿治疗方法
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【摘要】 产科临床工作中,阴道壁血肿虽为较少见的分娩并发症,但血肿范围仅限于阴道旁组织,外观难以发现,疼痛常与会阴侧切的疼痛混淆,易误诊,有时产妇发生失血性休克时才发现。本文通过对我院发生病例的产后阴道壁血肿的诊断、治疗结果,结合文献报道进行讨论分析。
【关键词】 产后阴道壁血肿;诊治方法
【Abstract】 Clinical work in obstetrics,vaginal wall hematoma Although the rare birth complications,but the hematoma was limited to vaginal tissue and the appearance of hard to find,and the pain often confused with episiotomy pain,often misdiagnosed,and sometimes mothers,the incidence of hemorrhagic shock discovered.Based on the occurrence of cases of postpartum hospital vaginal wall hematoma,treatment outcome,combined with discussion and analysis reported in the literature.
【Key words】Postpartum vaginal wall hematoma; Diagnosis and treatment
作者单位:523000广东省东莞市莞城医院妇产科
1 临床资料
我院2005年1月至2007年3月,经阴道分娩产妇2800例,发现阴道壁血肿30例,发生率2.51‰(30/11976)。血肿直径<3 cm者10例,均发现在第3产程结束时;<5 cm者16例,其中6例在第3产程结束时发现,10例于产后1~2 h发现;5~8 cm者4例,其中发现于产后0.5~2 h 1例,2~9 h 3例。30例阴道壁血肿中,合并妊高征者8例占26.67%,肝炎2例占6.67%,贫血5例占16.67%,阴道炎2例占6.67%,其他并发症者4例占13.33%,正常孕妇9例占30%。总产程<3 h者3例,占血肿总数10%;第2产程<30 min者8例,占血肿总数26.67%。
1.1 临床表现 肛周胀痛,检查可见阴道壁黏膜血肿、硬结,直径3~6 mm不等,位于阴道壁中下段,表面黏膜组织无明显活动性出血,黏膜完整,部分黏膜有浅表擦伤;下肢疼痛,表现为分娩后30 min内诉下肢疼痛伴下腹痛,检查见阴道侧穹窿深部存在血肿,并沿骨盆侧壁上延直达闭孔窝部位,无阴道出血症状,宫底升高,可达脐上,但子宫收缩好,质地硬,必要时需经彩超或CT确诊;阴道出血,阴道出血症状多不典型。血肿大部分与会阴切口无相关性;严重者可出现失血性休克。
1.2 处理方法 一旦确诊为阴道壁血肿后,均应在手术室处理,选择合适麻醉,使阴道壁松弛,产妇配合,同时做好输液、备血准备。对于阴道中下段血肿,一旦触及后,无论血肿大小症状轻重,均应切开黏膜层,清除积血,做黏膜层间断8字缝合止血,缝合范围均应大于切口长度,最好超过切口边缘0.5 mm,无活动性出血。若止血满意后,可不予纱布卷压迫止血,更有利于观察缝合后阴道出血量。对于阴道侧穹窿巨大血肿可选择在阴道侧穹窿处作2 cm的黏膜切口,用负压吸引器由切口向骨盆侧壁伸进吸出血肿内凝血块,辅以卵园钳将凝血组织完全取出[6]。因血肿较深,无法探查止血点,所以清除血肿后,采用止血沙布或明胶海绵包裹纱布阴道内填塞止血,同时腔内放置引流,手术室内观察4 h,生命体征平稳,症状缓解,方可返病房。若负压吸引出血量超过500 ml予以输血,以利康复。如果阴道侧穹窿巨大血肿无法与阔韧带血肿作鉴别诊断,可以行剖腹探查手术。如果经上述处理仍有持续出血或血肿向上蔓延至盆壁甚至后腹膜,可选择介入疗法栓塞髂内动脉。
2 讨论
本组资料显示,妊高征、贫血、急产,均为阴道壁血肿的好发因素。阴道壁血肿主要表现为血肿形成后局部疼痛,血肿穿破后可致外出血,严重时能导致产妇休克,甚至危及生命,必须予以重视,应积极预防,早期发现,正确处理。
2.1 预防措施
2.1.1 应做好围产期的保健工作。加强产前检查,预防妊高征及其并发症,对入院的产妇询问病史,对有凝血功能障碍和妊高征的孕妇要积极治疗,创建安全分娩条件。
2.1.2 预防产道撕裂伤 产道撕裂伤是导致阴道壁血肿的主要原因之一,严格按指征处理产程,防止急产、滞产,第2产程过长或过短、巨大儿、手术产时,应高度警惕产道血肿的发生,提高助产士的接生水平和缝合技术。
2.1.3 常规作好阴道检查。检查要仔细,动作要轻柔,行阴道缝合时应查清有无切口延裂,顶端的位置缝合时应超过顶端0.5 cm,防止回缩的血管漏缝而出血,对明显出血点,应结扎止血。
2.2 早期发现
2.2.1 分娩过程中,如发现阴道壁或切口周围有突出的肿块,色紫,质较硬,并进行性增大,刺破有鲜血流出,即为血肿[1]。
2.2.2 加强产后观察,产妇分娩后定时观察宫缩、阴道流血情况,遇到产妇述阴部及肛门部坠胀痛,有便意感,排尿困难,伤口疼痛且逐渐加重,应引起重视,考虑阴道壁血肿的可能,及时做肛诊检查,了解有无触痛包块[2]。切忌不检查患者,而以宫缩痛或一般切口痛对产妇进行解释或简单地予以止痛药处理,延误病情。
2.3 正确处理
2.3.1 阴道血肿处理的准备 ①合适的麻醉:麻醉使阴道松弛,产妇配合;②充分的照明:要有性能较好的侧灯,以便看清阴道深部视野、出血点;③必备的器械:阴道拉钩,上下叶,长柄持针器,各种型号、材质的缝线;④做好术前输液,备血。
2.3.2 阴道血肿的处理
2.3.2.1 处理原则 产后2 h内产妇未返回病房发现血肿,应缝合止血;血肿<2 cm,应切开血肿清除血块,用可吸收线8字缝合止血;血肿>2 cm,应切开血肿清除血块,找出出血点,分层缝合;血肿较大,必须切开血肿,清除血块,看清活动性出血部位,止血后,再缝合,或用纱布压迫止血。
2.3.2.2 处理方法 ①缝合止血:切开血肿后清除血块,根据不同的部位寻找不同走向的动脉,断裂的血管常在血肿的顶端或底部,缝扎出血点时,注意血管的走向,和血管垂直方向缝扎,用丝线缝扎不易滑脱。坐骨直肠窝的血肿缝合时,应请助手作肛诊,以免损伤直肠黏膜。缝合后,用纱布压迫阴道,24~48 h后取出;②血肿腔及阴道内纱布填塞:对于较大血肿缝合困难时,充分暴露视野,在血肿上方纵行切一切口,清除血块,血肿腔内广泛渗血,缝扎难以达到止血目的,可将纱条用抗菌素注射液浸润拧干,按一定顺序塞入血肿腔内压紧,尾端置于阴道口外,然后再以同样纱条自阴道穹隆填至阴道口外[3],术后48 h取出纱条。加强术后护理。
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