护理记录是护士对其护理对象进行观察,医嘱执行等一系列护理活动的真实记录,是病历中不可缺少的组成部分。护理记录是医疗纠纷处理过程中提供实质性证据之一,但是在临床护理质量监控过程中,护理记录书写不规范及疏漏等未能全面反映出患者的问题,调查后认为有必要就护理记录存在的问题做进一步的探讨,以达到促进护理记录质量改进的目的。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选取2008年1月至2008年12月眼科住院患者324例,其中男214例、女110例。同时抽取患者的护理病历共涉及护理人员11人其中本科1人、大专2人、中专8人。

    1.2 方法 采用院制定的患者入院评估表﹑护理记录单、住院患者健康教育效果表,将收集资料(入院评估)、计划实施(护理记录单)、效果评价表(完成情况),由2名有一定整体评估能力和经验丰富的主管护士做持续评估,同时查阅护理记录,登记记录内容进行评估并做详细记录。

    1.3 结果 根据对书写的护理记录进行详细分析,护理记录存在的缺陷直接影响护理病历的质量,是导致医疗纠纷的隐患,也是衡量护士理论知识水平的依据。

    2 护理记录的缺陷分析

    2.1 有限的评估是护理记录的内容不能全面反映患者护理问题的主要原因:调查结果分析在护理记录中除了入院评估较系统外,住院评估内容涵盖面缺乏连续性,使护理记录内容不能正确反映患者的病情及护理治疗的全过程 ......