氯磷定突击疗法治疗重度急性有机磷农药中毒
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急性有机磷农药中毒是临床最常见的急危重症,病死率高达10%以上[1]。我院2005年4月至2010年4月共收治重度急性有机磷农药中毒(AOPP)患者共43例,采用氯磷定突击疗法治疗患者21例,取得了良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 43例重度AOPP患者随机分为治疗组(21例)和对照组(22例)。治疗组21例,其中男10例,女11例,年龄18～60岁,水胺硫磷中毒15例,敌敌畏中毒5例,乐果中毒1例。对照组22例,男11例,女12例,年龄16～56岁,水胺硫磷中毒15例,敌敌畏中毒6例,乐果中毒1例。两组患者中毒到就诊时间30～120min,中毒途径均为口服中毒,就诊时中毒症状和体征除有典型的重度毒蕈碱样(M样)、烟碱样(N样)症状外,合并昏迷、抽搐、肺水肿、呼吸肌麻痹,胆碱酯酶(ChE)活力<30%。治疗组与对照组患者在年龄、性别、毒物种类、中毒程度等方面差异无显著性。
1.2 方法 入院后常规温清水洗胃、导泻;禁食、补液、对症治疗;所有患者均行气管插管和机械通气,维持有效通气,积极防治呼吸衰竭。在上述治疗基础上,两组患者就诊后立即给予盐酸戊乙奎醚(长托宁)和氯磷定治疗。长托宁用法两组相同,长托宁首剂4~6 g肌内注射,根据临床症状和ChE活力追加剂量,有毒蕈碱样症状立即予长托宁,达长托宁化后每8～12 h予半量维持,中毒症状基本消失,ChE活力达正常值的60%以上停药观察。对照组:氯磷定首剂负荷量2.0～3.0 g肌内注射,然后改为每2～4 h 1 g肌注,用3 d,或当胆碱酯酶(ChE)活力>60%,临床症状消失,即可减量或停药观察。治疗组:采用氯磷定突击疗法,即给予氯磷定1 g肌肉注射,1次/1 h,连续3次后改为1 g肌肉注射,1次/2 h,连续3次后改为1 g肌肉注射,1次/3 h,连续3次,以后1 g im,1次/3～6 h,所有患者均视病情及血清胆碱酯酶(ChE)活力恢复情况调整氯磷定用量,极重度患者负荷量1～2 g静脉注射,日总量不超过12 g,一般血清胆碱酯酶(ChE)活力恢复正常后小剂量应用3 d,总疗程不少于7 d。
1.3 观察指标 治疗期间观察两组间ChE恢复时间、机械通气时间以及中间综合征、反跳、死亡发生情况。
1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件分析统计结果。计量资料以均值±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组与对照组ChE恢复时间、机械通气时间比较差异有统计学意义。治疗组中间综合征、反跳、死亡发生情况与对照组比较差异有统计学意义。见表1。
3 讨论
有机磷农药中毒(AOPP)的主要机制是形成磷酰化胆碱酯酶,它的自然转归可以向两个方向转化,一个方向是整个磷酰基脱落,胆碱酯酶(ChE)自动恢复其水解乙酰胆碱(Ach)活性(速度极慢)称为自动活化反应,另一个方向是磷酰残基的部分基团脱落,ChE失去活性,即老化反应。当上述两个转化的反应尚未发生时,如果应用ChE重活化剂促进中毒酶的磷酰基脱落而重新恢复为自由酶,称为重活化反应。因此,及时应用重活化剂使突触的中毒酶活力恢复是有机磷中毒救治的根本措施[2]。一般而言,各种有机磷农药中毒酶“老化”时间在24～36 h,也是重活化剂在48 h之内使用的理论依据。事实上,由于有机磷农药不同品种的毒物代谢动力学特点,以及毒物贮存库(胃肠黏膜、脂肪组织)储存和毒物再释放的存在,血液和组织中的游离有机磷可以存在数天和十数天,甚至更长时间,从而不断形成中毒酶,也是造成“反跳”的原因之一[3]。氯磷定等肟类复能剂可与磷酰化胆碱酯酶发生重活化反应,使乙酰胆碱酯酶恢复活性。氯磷定的重活化作用是解磷定的1.5倍,可以肌内注射和静脉滴注。重用氯磷定的原则为早期足量足疗程。中毒后2 h内是中毒酶复能的“黄金时间”。
呼吸衰竭是AOPP患者的主要死亡原因。呼吸衰竭产生机制如下:①呼吸中枢抑制脑内乙酰胆碱(Ach)蓄积直接使中枢神经细胞突触间传导阻滞;②呼吸肌麻痹呼吸肌神经肌肉接头处大量的乙酰胆碱(Ach)蓄积,导致神经肌肉传导阻滞;③中间综合征由于胆碱酯酶长期受到抑制,影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关;④因乙酰胆碱(Ach)积聚引起毒碱样表现,支气管痉挛、分泌物增加,严重者出现肺水肿,加重呼吸困难。脑水肿也与呼吸衰竭导致的缺氧密切相关,甚至严重缺氧造成不可逆的脑损害。关里等[4]的研究指出氯磷定可通过以下机制保护呼吸肌,对所致的呼吸肌麻痹起直接治疗作用:①保护呼吸肌纤维免受有机磷毒物的损伤,减少膈肌细胞凋亡,且这种作用与给药时间呈正相关;②氯磷定等肟类复能剂能直接与积聚的乙酰胆碱(Ach)竟争膈肌N-AchR发挥治疗作用;③氯磷定还具有拟胆碱酯酶的活性,直接水解突触间隙过量的乙酰胆碱,恢复正常的神经肌肉传导。在AOPP所致的呼吸肌麻痹治疗中,应使用氯磷定突击治疗方案,降低呼吸肌麻痹所致病死率,有明显的治疗效果。
氯磷定等肟类复能剂,脂溶性低,不易通过血脑屏障进入中枢神经系统,只有给予较大剂量时,部分药物才能渗透进入中枢神经系统发挥治疗作用[5]。氯磷定在体内代谢是以原型经肾脏排出且排出较快,其半衰期1.0～1.5 h,血药浓度峰值持续时间为2～3 h,因此氯磷定应早期足量反复给药。
因此,提倡在重度AOPP患者的早期治疗中,采用氯磷定突击疗法,能更好地发挥胆碱酯酶复能和防治呼吸肌麻痹的作用,从而使胆碱酯酶(ChE)活性恢复,尽快纠正呼吸衰竭发生原因,缩短机械通气时间,在防治中间综合征和“反跳”现象都有积极的治疗作用,从而降低了病死率,减少了并发症,缩短了患者的住院时间,降低了住院费用 ......
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