无创颅内压检测与新型隐球菌脑膜炎的预见性护理(1)
【摘要】 目的 采用无创颅内压检测的方式观察隐球菌脑膜炎患者颅内压的改变,并针对隐球菌脑膜炎高颅压及其他常见的护理问题进行探讨。方法 收集2006~2009年在我院住院的23例隐球菌脑膜炎的患者,因为诊断和复查的需要进行了77次腰穿取脑脊液检查,在腰穿等有创方式获得颅内压数据后,同时进行无创颅内压检测,并在整个病程中预见的进行提出问题,分析问题并解决问题的护理措施。结果 无创监测的颅内压值(210.87±63.22)mmH2O与有创监测的颅内压值(214.00±62.41)mmH2O经配对t检验,提示无创颅内压检测与有创颅内压检测间差异无显著性(P=0.184)。无创颅内压监测值与有创监测值结果呈线性相关(r=0.947,P<0.01)。 23例患者中有3例死亡(13.0%),4例自动出院(17.5%),余下13例好转(56.5%),3例治愈(13.0%)。结论 无创颅内压检测仪适用于临床工作,可以较为准确的反映颅内压的真实水平,较为方便的检测颅内压以及早发现脑疝的表现。结合常规医疗和预见性的护理措施,有可能使隐球菌脑膜脑炎的预后改善。
新型隐球菌脑膜炎(cryptococcus meningitis,CM)是隐球菌直接侵犯中枢神经系统引起的颅内感染,尤其以脑和脑实质的损害较为典型,是严重危及人类健康的中枢神经系统感染性疾病。近几年随着肿瘤患者和自身免疫性疾病的增多;广谱抗生素、皮质类固醇激素、免疫抑制剂的广泛应用等,本病有增加趋势。CM的主要临床特点是头痛、呕吐等高颅压的表现,而颅内高压造成的脑疝也是CM患者最常见的死亡原因[1]。 CM的患者由于治疗用药的独特性,在疾病全程需要科学的护理措施。临床护理观察时,预见性的发现问题并解决问题显得尤为重要。2005~2009年我科收住的23例CM患者,在颅高压、药物不良反应等方面进行预见性护理,效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本院2005年1月至2009年11月间共收治CM病例23例,其中男10例,女13例,发病年龄19～73岁,平均(42.1±15.1)岁。所有病例均于脑脊液中找到或培养出新型隐球菌而确诊。10例发病前有系统性红斑狼疮、皮肌炎、糖尿病等慢性疾病史,其中7例长期应用过免疫抑制剂。
1.2 方法 在颅内压检测方面,23例患者因为诊断和复查的需要进行了77次腰穿取脑脊液检查,在腰穿等有创方式获得颅内压数据后,同时进行无创颅内压检测,获得数据。应用无创颅内压检测仪。应用MICP-1A型无创颅内压监测仪,闪光眼罩,所产生的光源为蓝色氖光,闪光刺激频率1.0 Hz,闪光脉冲宽度2 ms,被测试者去枕平卧,双眼闭合。将眼罩紧贴于眼眶并固定好,记录电极分别置枕外粗隆旁边各2.cm处,每侧一个电极,分别为O1、O2,另外两个电极置于前额和眉弓中点处,用来作为参考电极。按照说明书操作,计算机控制系统,打印输出系统。颅内压评定标准:正常:<2. 00 kPa;轻度增高:2. 00~2.67 kPa;中度增高:2. 67~5. 33 kPa;重度增高:>5. 33 kPa。
1.3 统计学分析 采用SPSS 11.0统计分析软件,颅内压监测值以(x±s)表示,无创颅内压监测和有创颅内压值的差异显著性检验采用配对t检验,两者间相关性采用直线相关分析。P<0.05为差异具有统计学意义。
1.4 无创颅内压监测与有创颅内压监测结果的比较 无创监测的颅内压值(210.87±63.22)mmH2O与有创监测的颅内压值(214.00±62.41)mmH2O经配对t检验,提示无创颅内压检测与有创颅内压检测间差异无显著性(P=0.184),即两者可相互替代。无创颅内压监测值与有创监测值结果呈线性相关(r=0.947,P<0.01)。
2 预见性护理
2.1 保持病房光线偏暗,保持适当体位。取平卧位或头高10°~15°,保持呼吸道通畅,吸氧,保持PaO2>13 kPa,若躁动或刚吸完痰时,应让患者平静下来或酌用镇静药,有利于颅内压力的下降。
2.2 严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作 保持病房空气新鲜,每日早晚开窗通风20 min,每日用1∶50含氯消毒液擦拭物品表面并湿式清洁地面2次。氧气湿化瓶,氧气管道,雾化吸入管等各种管道按规定严格消毒。
2.3 颅内压力的检测 常规的观测颅内压增高时,护士一般观察瞳孔的改变及时发现脑疝的早期表现。有创颅内压的检测风险较大且患者的依从性也较差,无创颅内压检测可以满足临床的需要,且无创和有创颅内压检测两者测量值之间无显著性差异[2]。故采用无创颅内压检测,可较准确的反映颅内压力的真实情况。
2.4 重视口腔以及呼吸道护理 新型隐球菌是真菌感染,在新型隐球菌感染的患者中,免疫力低下,疗程长,复发率高,也容易合并身体其他部位的新型隐球菌感染或者是其他真菌的感染[3],对患者口腔以及呼吸道的护理尤为重要。方法是用于餐前、餐后及临睡前用2%碳酸氢钠溶液漱口。痰多黏稠者,给予碳酸氢钠溶液、α-糜蛋白酶等雾化吸入, 2~3次/d。病情允许,应鼓励患者饮水以稀释痰液,并进行有效咳嗽排痰。亦可配合体位引流,翻身拍背,促使痰液排出,改善气体交换,纠正缺氧。
2.5 正确使用药物和注意药物不良反应 CM的患者需要使用甘露醇等降颅压的药物和两性霉素 B、大扶康等抗真菌药物,在使用甘露醇时,注意使用时间的间隔,通常是每4~8 h使用一次,注意甘露醇肾损害的副作用,应及时检查肾功能及电解质等,准确记录24 h尿量。由于两性霉素B的副作用大,我科在临床上常应用两性霉素脂质体以减少不良反应,在应用两性霉素B的时候,要注意用法用量以及其他不良反应[4]:运用两性霉素B应置于4℃~10℃冰箱内保存,准确定量用药。使用时现配现用。先用无菌注射用水溶解后再加入5%GS 500 ml中,勿用5%GNS或NS作稀释液,因为两性霉素B宜于pH<4的溶剂。控制滴速2~3 ml/min。滴速过快可增加不良反应;滴注时间过长降低药效。应单独一路输液避免与其他药物混合,以防沉淀变性。两性霉素B遇光易失效,故应避光保存,滴注过程使用避光输液器。两性霉素B不良反应主要有:①即刻反应。为滴注两性霉素B过程中,患者可出现畏寒、高热、头痛、恶心呕吐、血压升高等现象[4]。为减轻上述不良反应,可换为两性霉素脂质体后。②静脉炎。两性霉素B对静脉刺激性大,药物外渗易引起组织坏死且使用疗程长,静脉炎发生率高。因此应早期合理保护静脉,从远端开始有计划使用静脉,输注过程中密切观察静脉有无红、肿、痛、发硬等表现。建议尽早使用留置针,可以减少静脉炎的发生。③肾脏、肝脏、心肌、造血系统损害。本组患者出现低血钾的情况较为常见,有9例患者在治疗过程中出现低血钾,因此使用两性霉素B前应详细询问病史并检查血常规、肝肾功能、心电图,护士应密切观察有无四肢乏力、嗜睡、腹胀等低钾早期表现,准确记录24h尿量,鼓励患者选择香蕉、橘子等含钾丰富的水果。
2.6 加强营养 CM患者宜给予易消化、高蛋白、高维生素饮食。嘱患者缓慢进食,少量多餐,保证足够的饮水量。必要时给予输注血浆、人血白蛋白、氨基酸等支持治疗,提高患者机体抵抗力,有效控制感染。因患者患者长期卧床,鼻饲牛奶、少纤维的营养液, 肠蠕动减慢,容易造成便秘。便秘可以使颅内压升高,要积极地处理。嘱患者食用高纤维素饮食,加强腹部按摩,必要时通知医生给予通便药物。, http://www.100md.com(王剑红 吴元波)
新型隐球菌脑膜炎(cryptococcus meningitis,CM)是隐球菌直接侵犯中枢神经系统引起的颅内感染,尤其以脑和脑实质的损害较为典型,是严重危及人类健康的中枢神经系统感染性疾病。近几年随着肿瘤患者和自身免疫性疾病的增多;广谱抗生素、皮质类固醇激素、免疫抑制剂的广泛应用等,本病有增加趋势。CM的主要临床特点是头痛、呕吐等高颅压的表现,而颅内高压造成的脑疝也是CM患者最常见的死亡原因[1]。 CM的患者由于治疗用药的独特性,在疾病全程需要科学的护理措施。临床护理观察时,预见性的发现问题并解决问题显得尤为重要。2005~2009年我科收住的23例CM患者,在颅高压、药物不良反应等方面进行预见性护理,效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本院2005年1月至2009年11月间共收治CM病例23例,其中男10例,女13例,发病年龄19～73岁,平均(42.1±15.1)岁。所有病例均于脑脊液中找到或培养出新型隐球菌而确诊。10例发病前有系统性红斑狼疮、皮肌炎、糖尿病等慢性疾病史,其中7例长期应用过免疫抑制剂。
1.2 方法 在颅内压检测方面,23例患者因为诊断和复查的需要进行了77次腰穿取脑脊液检查,在腰穿等有创方式获得颅内压数据后,同时进行无创颅内压检测,获得数据。应用无创颅内压检测仪。应用MICP-1A型无创颅内压监测仪,闪光眼罩,所产生的光源为蓝色氖光,闪光刺激频率1.0 Hz,闪光脉冲宽度2 ms,被测试者去枕平卧,双眼闭合。将眼罩紧贴于眼眶并固定好,记录电极分别置枕外粗隆旁边各2.cm处,每侧一个电极,分别为O1、O2,另外两个电极置于前额和眉弓中点处,用来作为参考电极。按照说明书操作,计算机控制系统,打印输出系统。颅内压评定标准:正常:<2. 00 kPa;轻度增高:2. 00~2.67 kPa;中度增高:2. 67~5. 33 kPa;重度增高:>5. 33 kPa。
1.3 统计学分析 采用SPSS 11.0统计分析软件,颅内压监测值以(x±s)表示,无创颅内压监测和有创颅内压值的差异显著性检验采用配对t检验,两者间相关性采用直线相关分析。P<0.05为差异具有统计学意义。
1.4 无创颅内压监测与有创颅内压监测结果的比较 无创监测的颅内压值(210.87±63.22)mmH2O与有创监测的颅内压值(214.00±62.41)mmH2O经配对t检验,提示无创颅内压检测与有创颅内压检测间差异无显著性(P=0.184),即两者可相互替代。无创颅内压监测值与有创监测值结果呈线性相关(r=0.947,P<0.01)。
2 预见性护理
2.1 保持病房光线偏暗,保持适当体位。取平卧位或头高10°~15°,保持呼吸道通畅,吸氧,保持PaO2>13 kPa,若躁动或刚吸完痰时,应让患者平静下来或酌用镇静药,有利于颅内压力的下降。
2.2 严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作 保持病房空气新鲜,每日早晚开窗通风20 min,每日用1∶50含氯消毒液擦拭物品表面并湿式清洁地面2次。氧气湿化瓶,氧气管道,雾化吸入管等各种管道按规定严格消毒。
2.3 颅内压力的检测 常规的观测颅内压增高时,护士一般观察瞳孔的改变及时发现脑疝的早期表现。有创颅内压的检测风险较大且患者的依从性也较差,无创颅内压检测可以满足临床的需要,且无创和有创颅内压检测两者测量值之间无显著性差异[2]。故采用无创颅内压检测,可较准确的反映颅内压力的真实情况。
2.4 重视口腔以及呼吸道护理 新型隐球菌是真菌感染,在新型隐球菌感染的患者中,免疫力低下,疗程长,复发率高,也容易合并身体其他部位的新型隐球菌感染或者是其他真菌的感染[3],对患者口腔以及呼吸道的护理尤为重要。方法是用于餐前、餐后及临睡前用2%碳酸氢钠溶液漱口。痰多黏稠者,给予碳酸氢钠溶液、α-糜蛋白酶等雾化吸入, 2~3次/d。病情允许,应鼓励患者饮水以稀释痰液,并进行有效咳嗽排痰。亦可配合体位引流,翻身拍背,促使痰液排出,改善气体交换,纠正缺氧。
2.5 正确使用药物和注意药物不良反应 CM的患者需要使用甘露醇等降颅压的药物和两性霉素 B、大扶康等抗真菌药物,在使用甘露醇时,注意使用时间的间隔,通常是每4~8 h使用一次,注意甘露醇肾损害的副作用,应及时检查肾功能及电解质等,准确记录24 h尿量。由于两性霉素B的副作用大,我科在临床上常应用两性霉素脂质体以减少不良反应,在应用两性霉素B的时候,要注意用法用量以及其他不良反应[4]:运用两性霉素B应置于4℃~10℃冰箱内保存,准确定量用药。使用时现配现用。先用无菌注射用水溶解后再加入5%GS 500 ml中,勿用5%GNS或NS作稀释液,因为两性霉素B宜于pH<4的溶剂。控制滴速2~3 ml/min。滴速过快可增加不良反应;滴注时间过长降低药效。应单独一路输液避免与其他药物混合,以防沉淀变性。两性霉素B遇光易失效,故应避光保存,滴注过程使用避光输液器。两性霉素B不良反应主要有:①即刻反应。为滴注两性霉素B过程中,患者可出现畏寒、高热、头痛、恶心呕吐、血压升高等现象[4]。为减轻上述不良反应,可换为两性霉素脂质体后。②静脉炎。两性霉素B对静脉刺激性大,药物外渗易引起组织坏死且使用疗程长,静脉炎发生率高。因此应早期合理保护静脉,从远端开始有计划使用静脉,输注过程中密切观察静脉有无红、肿、痛、发硬等表现。建议尽早使用留置针,可以减少静脉炎的发生。③肾脏、肝脏、心肌、造血系统损害。本组患者出现低血钾的情况较为常见,有9例患者在治疗过程中出现低血钾,因此使用两性霉素B前应详细询问病史并检查血常规、肝肾功能、心电图,护士应密切观察有无四肢乏力、嗜睡、腹胀等低钾早期表现,准确记录24h尿量,鼓励患者选择香蕉、橘子等含钾丰富的水果。
2.6 加强营养 CM患者宜给予易消化、高蛋白、高维生素饮食。嘱患者缓慢进食,少量多餐,保证足够的饮水量。必要时给予输注血浆、人血白蛋白、氨基酸等支持治疗,提高患者机体抵抗力,有效控制感染。因患者患者长期卧床,鼻饲牛奶、少纤维的营养液, 肠蠕动减慢,容易造成便秘。便秘可以使颅内压升高,要积极地处理。嘱患者食用高纤维素饮食,加强腹部按摩,必要时通知医生给予通便药物。, http://www.100md.com(王剑红 吴元波)