急性重症胰腺炎并呼吸窘迫综合征的临床特点与治疗
【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺合并急性呼吸窘迫综合征的临床特点和治疗方法。方法 回顾总结分析我院收治的18例急性重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者临床资料。结果 15例患者治疗有效,3例2周内治疗无效死亡。结论 早期诊断ARDS,并在有效控制胰腺炎的基础上,予以机械通气,同时注重营养支持,重要脏器的保护以及内环境稳定,早期采用大剂量皮质激素治疗,细菌培养后选择敏感抗生素等措施综合应用,才能提高ARDS治愈成功率[2]。
【关键词】 急性重症胰腺炎;急性呼吸窘迫综合征;诊断;治疗
作者单位:621000绵阳市人民医院
急性重症胰腺炎是最常见的急腹症之一,由于急性胰腺炎的病理变化复杂,临床表现危重,如不及时治疗,病死率高达50%。急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是急性重症胰腺炎早期严重并发症,常表现为进行性呼吸困难、顽固性低氧血症,病死率高达50%～60%,其发病机制复杂。现对我院收治的18例急性重症胰腺炎合并呼吸窘迫综合征患者的诊治进行回顾性分析, 旨在探讨其临床特点和治疗,提高诊治水平。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例急性重症胰腺炎合并呼吸窘迫综合征患者中,男12例,女6例,年龄29~80岁、平均(57.5±17.2)岁。ARDS发生于患者就诊24 h内,均符合中华医学会呼吸病学组ARDS诊断标准[7]。所有患者平素健康,无咳嗽气喘病史,无类似发病史,有多年吸烟饮酒史。临床表现为皮肤黏膜无异常,五官端正,口唇紫绀,两肺呼吸音粗糙、音低弱,右肺底闻少许湿啰音,心界正常、心音速齐、力可,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平软,剑突下轻度压痛,无反跳痛,莫非氏征(-),肝脾未触及肿大,肠鸣音一般,下肢无水肿,神经系未引出病理反射征。
1.2 实验室检查
血淀粉酶及尿淀粉酶均升高、血WBC升高、血糖波动在(15.5～21.5)mmol/L,血气分析示低氧血症,CT检查考虑急性重症胰腺炎。
1.3 治疗方法
, 百拇医药
本组患者均给予严密监护并实施液体复苏、缓解腹腔高压、面罩给氧或机械通气等积极的护理干预。其中机械通气选用同步间歇指令通气(SIMV)联合呼气末正压(PEEP)联合压力支持通气(PSV)模式。潮气量8 ml/kg~10 ml/kg,呼吸频率12次/min～18次/min,PVS压力为10 cm~15 cm水柱,PEEP压力为5 cm~10 cm水柱,氧浓度(FiCh)在第1 h内可调至80%~100%,以后逐渐降至40%维持,吸呼比(I:E)1:1.5。选用冬眠1号作镇静镇痛剂,用总量1/3分次静脉推注。全部病例除持续心电、脉搏、呼吸、氧饱和度(SpO2)等监测外,还随时行血气分析并根据结果调整呼吸机,防止出现通气不足或通气过度[1]。
2 结果
经过治疗后,15例患者治疗有效;3例2周内治疗无效死亡。死因为多器官功能衰竭、严重感染、休克。有效患者机械通气时间为3～10 d(平均6.5 d),住院时间8~18 d(平均14.5 d)。
, 百拇医药
3 讨论
急性呼吸窘迫综合征是指除心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症。肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变,因呼吸衰竭最早出现的是呼吸困难,可表现为频率和幅度改变。发绀是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90%时,可在口唇、指甲出现发绀。急性呼吸窘迫综合征病因有肺内因素和肺外因素。肺外因素包括严重休克感染中毒症,严重的胸部创伤,大面积烧伤,大量输血,急性重症胰腺炎,药物或麻醉品中毒等,通常通过询问病史,体检和X胸片等作为鉴别。
其中急性重症胰腺炎容易导致急性呼吸窘迫综合征,其可能机制有:大量胰酶释放入血引起广泛的血管功能损伤和紊乱,体液进入第三间隙造成低血容量性休克和肺灌注不足。胰酶激活凝血、补体、纤溶等系统,组胺和羟色胺等血管活性物质的释放,引起肺血管收缩。白细胞聚集和氧自由基的释放造成组织损伤。急性重症胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征患者病情较危急,发展变化快,因此,我们要严密观察病情变化,及早发现并发症以便及时处理,我们认为早期治疗应注意:(1)合并有休克和严重缺氧者,应紧急处理好休克和缺氧;(2)积极治疗肺间质水肿。ARDS急性期,严格控制输入液量,适量给予白蛋白及血浆,维持胶体渗透压,并配合利尿剂应用;(3)激素的应用:ARDS早期短程大剂量应用激素,既可提高机体应激能力,降低毛细血管通透性,阻止炎症介质发生反应,稳定溶酶体膜,又可缓解小动脉和支气管痉挛,降低血管阻力,改善通气功能,并可促进肺泡表面物质的分泌,保持肺泡的稳定性,抑制ARDS后期肺纤维化的形成[3];(4)积极营养支持治疗和纠正酸碱失衡。
, 百拇医药
但是很多ARDS进行性的呼吸窘迫和严重的低氧血症常常不能用常规的氧疗法改善,此时除了给予大剂量肾上腺皮质激素、抗感染。营养支持、合理的液体输入、抗休克和原发病治疗如胰床松解,腹腔引流等措施外,气管插管或气管切开尽早进行机械通气是抢救成功的主要因素[4]。其目的在于应用呼吸机以增加通气量,减少或防止肺出血、水肿。促进肺膨胀,改善换气功能,减少呼吸外功,减少心脏负担,纠正通血流比例失调,提高氧合。在应用中应给予细的导管吸氧,而不应给鼻塞,因患者另一鼻腔已插胃管,以免增加患者的不适,若鼻导管给氧不能使氧分压维持在正常范围内,应改用文丘里面罩吸氧,以保证氧气供给。呼吸机回路管24 h更换1次,及时倾倒集液瓶内的冷凝液。每次吸痰应更换无菌吸痰管,戴无菌手套操作。气管插管的气囊必须充气,防止口咽部细菌流入气道。加强室内的空气净化,定时通风。只要病情允许,必须不断变换体位,定时翻身,以利于痰液引流排出。呼吸衰竭患者病情稳定后,即开始脱机训练[5],首先向患者做好解释工作,消除其担忧,以取得配合,然后逐步改变呼吸模式,条件成熟后,脱机时间可逐步延长,或者白天脱机,夜间上机,最后完全脱机[8]。PEEP是呼吸支持治疗ARDS最主要手段,能有效防止肺泡萎缩,改善肺泡和肺问质水肿,提高肺的顺应性,减少肺内分流,有效改善缺氧。PEEP不能太高,否则会产生气压伤,影响心排量,以6～9 cmH2O为宜。同时在治疗的同时,易发生肺部感染。因此,在应用抗生素的同时,进行痰培养及药敏检查,及时调整抗生素,必要时加入抗霉菌药,定时行床边x线胸片检查。所有患者进行积极有效的呼吸道护理,对有肺不张的患者应早期行气管镜吸痰。
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总之,早期诊断ARDS,并在有效控制胰腺炎的基础上,予以机械通气,同时注重营养支持,重要脏器的保护以及内环境稳定,早期采用大剂量皮质激素治疗,细菌培养后选择敏感抗生素等措施综合应用,才能提高ARDS治愈成功率[6]。
参 考 文 献
[1] 王伟学,董晓斌,赵浩,等.机械通气撤离新进展.泰山医学院学报,2004,25(5):483-485.
[2] 邓意气,李春香,裴显荣.急性重症胰腺炎并发ARDS的护理.医学理论与实践,2004,(7):58-60.
[3] 谢俊然,曾因明,段世明.糖皮质激素在ARDS治疗中的应用.国外医学•麻醉学与复苏分册,2001,22(3):162-164.
[4] 谷丽冬,杜宏娟.重症胰腺炎并发症的防治.中华医学研究杂志,2007,9:51-53.
[5] 耿小平.急性重症胰腺炎手术指征与时机探讨.肝胆外科杂志,2005,1-2.
[6] 中华医学会外科分会胰腺外科组.急性重症胰腺炎诊治草案.中华普通外科杂志,2001,23:699.
[7] 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案) .中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):203.
[8] 宋志芳.现代呼吸机治疗学.北京:人民军医出版社,2002:34., http://www.100md.com(陈 玺 魏春林)
【关键词】 急性重症胰腺炎;急性呼吸窘迫综合征;诊断;治疗
作者单位:621000绵阳市人民医院
急性重症胰腺炎是最常见的急腹症之一,由于急性胰腺炎的病理变化复杂,临床表现危重,如不及时治疗,病死率高达50%。急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是急性重症胰腺炎早期严重并发症,常表现为进行性呼吸困难、顽固性低氧血症,病死率高达50%～60%,其发病机制复杂。现对我院收治的18例急性重症胰腺炎合并呼吸窘迫综合征患者的诊治进行回顾性分析, 旨在探讨其临床特点和治疗,提高诊治水平。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例急性重症胰腺炎合并呼吸窘迫综合征患者中,男12例,女6例,年龄29~80岁、平均(57.5±17.2)岁。ARDS发生于患者就诊24 h内,均符合中华医学会呼吸病学组ARDS诊断标准[7]。所有患者平素健康,无咳嗽气喘病史,无类似发病史,有多年吸烟饮酒史。临床表现为皮肤黏膜无异常,五官端正,口唇紫绀,两肺呼吸音粗糙、音低弱,右肺底闻少许湿啰音,心界正常、心音速齐、力可,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平软,剑突下轻度压痛,无反跳痛,莫非氏征(-),肝脾未触及肿大,肠鸣音一般,下肢无水肿,神经系未引出病理反射征。
1.2 实验室检查
血淀粉酶及尿淀粉酶均升高、血WBC升高、血糖波动在(15.5～21.5)mmol/L,血气分析示低氧血症,CT检查考虑急性重症胰腺炎。
1.3 治疗方法
, 百拇医药
本组患者均给予严密监护并实施液体复苏、缓解腹腔高压、面罩给氧或机械通气等积极的护理干预。其中机械通气选用同步间歇指令通气(SIMV)联合呼气末正压(PEEP)联合压力支持通气(PSV)模式。潮气量8 ml/kg~10 ml/kg,呼吸频率12次/min～18次/min,PVS压力为10 cm~15 cm水柱,PEEP压力为5 cm~10 cm水柱,氧浓度(FiCh)在第1 h内可调至80%~100%,以后逐渐降至40%维持,吸呼比(I:E)1:1.5。选用冬眠1号作镇静镇痛剂,用总量1/3分次静脉推注。全部病例除持续心电、脉搏、呼吸、氧饱和度(SpO2)等监测外,还随时行血气分析并根据结果调整呼吸机,防止出现通气不足或通气过度[1]。
2 结果
经过治疗后,15例患者治疗有效;3例2周内治疗无效死亡。死因为多器官功能衰竭、严重感染、休克。有效患者机械通气时间为3～10 d(平均6.5 d),住院时间8~18 d(平均14.5 d)。
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3 讨论
急性呼吸窘迫综合征是指除心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症。肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变,因呼吸衰竭最早出现的是呼吸困难,可表现为频率和幅度改变。发绀是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90%时,可在口唇、指甲出现发绀。急性呼吸窘迫综合征病因有肺内因素和肺外因素。肺外因素包括严重休克感染中毒症,严重的胸部创伤,大面积烧伤,大量输血,急性重症胰腺炎,药物或麻醉品中毒等,通常通过询问病史,体检和X胸片等作为鉴别。
其中急性重症胰腺炎容易导致急性呼吸窘迫综合征,其可能机制有:大量胰酶释放入血引起广泛的血管功能损伤和紊乱,体液进入第三间隙造成低血容量性休克和肺灌注不足。胰酶激活凝血、补体、纤溶等系统,组胺和羟色胺等血管活性物质的释放,引起肺血管收缩。白细胞聚集和氧自由基的释放造成组织损伤。急性重症胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征患者病情较危急,发展变化快,因此,我们要严密观察病情变化,及早发现并发症以便及时处理,我们认为早期治疗应注意:(1)合并有休克和严重缺氧者,应紧急处理好休克和缺氧;(2)积极治疗肺间质水肿。ARDS急性期,严格控制输入液量,适量给予白蛋白及血浆,维持胶体渗透压,并配合利尿剂应用;(3)激素的应用:ARDS早期短程大剂量应用激素,既可提高机体应激能力,降低毛细血管通透性,阻止炎症介质发生反应,稳定溶酶体膜,又可缓解小动脉和支气管痉挛,降低血管阻力,改善通气功能,并可促进肺泡表面物质的分泌,保持肺泡的稳定性,抑制ARDS后期肺纤维化的形成[3];(4)积极营养支持治疗和纠正酸碱失衡。
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但是很多ARDS进行性的呼吸窘迫和严重的低氧血症常常不能用常规的氧疗法改善,此时除了给予大剂量肾上腺皮质激素、抗感染。营养支持、合理的液体输入、抗休克和原发病治疗如胰床松解,腹腔引流等措施外,气管插管或气管切开尽早进行机械通气是抢救成功的主要因素[4]。其目的在于应用呼吸机以增加通气量,减少或防止肺出血、水肿。促进肺膨胀,改善换气功能,减少呼吸外功,减少心脏负担,纠正通血流比例失调,提高氧合。在应用中应给予细的导管吸氧,而不应给鼻塞,因患者另一鼻腔已插胃管,以免增加患者的不适,若鼻导管给氧不能使氧分压维持在正常范围内,应改用文丘里面罩吸氧,以保证氧气供给。呼吸机回路管24 h更换1次,及时倾倒集液瓶内的冷凝液。每次吸痰应更换无菌吸痰管,戴无菌手套操作。气管插管的气囊必须充气,防止口咽部细菌流入气道。加强室内的空气净化,定时通风。只要病情允许,必须不断变换体位,定时翻身,以利于痰液引流排出。呼吸衰竭患者病情稳定后,即开始脱机训练[5],首先向患者做好解释工作,消除其担忧,以取得配合,然后逐步改变呼吸模式,条件成熟后,脱机时间可逐步延长,或者白天脱机,夜间上机,最后完全脱机[8]。PEEP是呼吸支持治疗ARDS最主要手段,能有效防止肺泡萎缩,改善肺泡和肺问质水肿,提高肺的顺应性,减少肺内分流,有效改善缺氧。PEEP不能太高,否则会产生气压伤,影响心排量,以6～9 cmH2O为宜。同时在治疗的同时,易发生肺部感染。因此,在应用抗生素的同时,进行痰培养及药敏检查,及时调整抗生素,必要时加入抗霉菌药,定时行床边x线胸片检查。所有患者进行积极有效的呼吸道护理,对有肺不张的患者应早期行气管镜吸痰。
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总之,早期诊断ARDS,并在有效控制胰腺炎的基础上,予以机械通气,同时注重营养支持,重要脏器的保护以及内环境稳定,早期采用大剂量皮质激素治疗,细菌培养后选择敏感抗生素等措施综合应用,才能提高ARDS治愈成功率[6]。
参 考 文 献
[1] 王伟学,董晓斌,赵浩,等.机械通气撤离新进展.泰山医学院学报,2004,25(5):483-485.
[2] 邓意气,李春香,裴显荣.急性重症胰腺炎并发ARDS的护理.医学理论与实践,2004,(7):58-60.
[3] 谢俊然,曾因明,段世明.糖皮质激素在ARDS治疗中的应用.国外医学•麻醉学与复苏分册,2001,22(3):162-164.
[4] 谷丽冬,杜宏娟.重症胰腺炎并发症的防治.中华医学研究杂志,2007,9:51-53.
[5] 耿小平.急性重症胰腺炎手术指征与时机探讨.肝胆外科杂志,2005,1-2.
[6] 中华医学会外科分会胰腺外科组.急性重症胰腺炎诊治草案.中华普通外科杂志,2001,23:699.
[7] 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案) .中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):203.
[8] 宋志芳.现代呼吸机治疗学.北京:人民军医出版社,2002:34., http://www.100md.com(陈 玺 魏春林)