探讨降低剖宫产率的对策
【摘要】 目的 探讨降低剖宫产率的对策。方法 对我院6年间剖宫产术指征、剖宫产率进行分析原因。结果 剖宫产术指征主要以胎儿窘迫、社会因素、妊娠并发症较多;剖宫产率明显升高。结论 镇痛阴道分娩法是降低剖宫产率的有效措施。
【关键词】剖宫产;镇痛;阴道分娩
为探讨降低剖宫产率的方法,对我院2004~2009年的剖宫产病例进行分析,现报告如下。
1 临床资料
1.1 剖宫产术指征 我院6年间剖宫产术主要指征依次为:胎儿窘迫34.28%,社会因素28.21%,妊娠并发症17.50%,臀位11.78%,巨大儿3.93%,珍贵儿3.21%,高龄初产1.07%。胎儿窘迫、社会因素是剖宫产率增加的主要原因[1]。处理难产,严格掌握剖宫产指征,提倡责任助产,进行心理调控是降低剖宫产率,提高产科质量的关键。
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1.2 剖宫产率 我院6年间剖宫产率分别为:2004年35.94%,2005年48.30%,2006年47.57%,2007年50.16%,2008年52.38%,2009年60.32%(χ2=148.94,P<0.01),经卡方检验剖宫率差异有显著性。剖宫产率明显上升,随着剖宫产术后并发症也明显增多。
2 讨论
2.1 降低剖宫产率的对策
2.1.1 正确诊断胎儿宫内窘迫 以胎儿宫内窘迫为指征的剖宫产病例,约占剖宫产总数的34.28%。对胎儿窘迫存在有诊断过度的问题,有时仅凭一时的胎心率变化或羊水轻、中度粪染,或单纯的胎儿电子监护结果异常而做出诊断,忽视了对胎儿、胎盘、羊水、脐带、母体等多种因素的综合分析,约有1/5的胎儿窘迫未找到任何原因,且术前术后其诊断符合率约为半数,这说明有部分不合理、操之过急的剖宫产存在。对产前即有胎盘功能低下的病例,如过期妊娠、羊水过少,中、重度妊高征等出现胎儿窘迫时,应及时手术,以减少新生儿窒息的发生[2]。对不存在胎儿功能低下,是因脐带及(或)胎头受压等因素引起的胎心率异常,应加以分析观察处理。如给予吸氧、改变体位,待胎心率恢复正常后,无阴道分娩禁忌证,估计短时间可经阴道分娩者,应创造条件经阴道分娩。持续性枕后位及(或)横位,可给予徒手旋转胎头,宫缩乏力者静脉点滴催产素,必要时行胎头吸引器或低位产钳助产。对无任何相关因素存在的胎儿窘迫,要分析产程、产力、胎儿、精神因素等原因,给予对症处理,待胎心率恢复正常后,可继续阴道分娩。
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2.1.2 正确看待妊娠合并症 妊高征是最常见的孕期并发症,至今仍为孕产妇死亡和围生儿死亡的主要原因,普及健康教育,加强产前保健有助于降低妊高征的发生。近年来凡是在我院产前检查的孕产妇若出现轻度妊高征,则积极处理,中、重度妊高征的发生率有所下降,没有子痫发生。对病情稳定,宫颈成熟,估计引产能够成功,或已经临产,又不存在剖宫产指征者,可以经阴道分娩。对病情重,不具备阴道分娩条件者,宜行剖宫产。
2.1.3 正确处理臀位分娩 臀位始终处于剖宫产指征的第4位,臀位分娩确实存在脐带脱垂、后出头困难、胎臂上举等危险,对单臀及完全臀先露、骨盆正常大小、估计胎儿体重不超过3500 g,儿头无仰伸状态,经阴道分娩是安全的。通过对臀位的试产,有望降低臀位剖宫产率。
2.1.4 降低社会因素及不必要的剖宫产 无任何手术指征,多以珍贵儿,产妇怕疼不合作,不愿试产,坚决要求做剖宫产是社会因素使剖宫产率上升的主要原因。因此,加强产前宣教,进行心理调控,客观分析剖宫产利弊,让孕产妇及家属了解自然分娩的生理过程和特点,避免不必要的担心。加强产时保健,提高助产技术质量,实行责任助产,提高自然分娩的安全性,使母婴结局良好,才能消除孕产妇及家属对自然分娩的顾虑[3]。开展阴道助产新技术;开展陪伴分娩和无痛分娩,缩短产程,减少孕产妇对阴道分娩的恐惧感,使孕产妇能舒适安静地完成分娩过程。使其知道剖宫产虽然安全,但仍有一定的并发症及意外情况发生,没有手术指征时尽量阴道分娩,从而得到产妇及家属的理解和配合,减少社会因素及不必要的剖宫产。
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2.2 使用镇痛方法倡导阴道分娩
2.2.1 非药物性镇痛法 在临床实践中发现,分娩镇痛与产妇的精神、心理状态密切相关,如恐惧、焦虑、疲惫、缺乏自信及周围环境的不良刺激等因素都能降低产妇的痛阈。镇痛有效率仅为10%。此镇痛法包括:①产前教育:纠正“分娩必痛”的错误观念;②锻炼助产动作:腹式呼吸、按摩;③照顾与支持:家庭式分娩、陪待产等;④“导乐”分娩法:由一名有过自然分娩经历的女性陪伴正在分娩的产妇。 非药物性镇痛法的优点:对产程和胎儿无影响。缺点:镇痛效果差,只适合于轻度、中度分娩疼痛的产妇。 2.2.2 笑气吸入应用方法 用麻醉机以N2O:O2=50%:50%混合后,产妇自持麻醉面罩放置口鼻部,在宫缩前20～30s经面罩做深呼吸数次,待产痛消失时,面罩即可移去。间歇吸入于第一产程、第二产程。 优点:(1)效果可靠,大约50%～60%的产妇镇痛有效;(2)显效迅速、失效也快;(3)对胎儿抑制作用轻微,不影响宫缩及产程;(4)血压稳定、不刺激呼吸道。 缺点:(1)N2O有30～45 s的潜伏期,而宫缩又先于产痛出现,因此间断吸入至少在宫缩前50s使用,若感觉疼痛时吸入,不但起不到止痛效果,反而在宫缩间歇进入浅睡状态并伴有不同程度的头晕、恶心;(2)若吸入过深,产生全麻效果,抑制咽喉反射,有误吸的可能性;(3)笑气为吸入性气体,可造成室内空气污染,经紫外线照射后可出现氮氧分离,产生毒性气体;(4)长期吸入可造成骨髓抑制。
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2.2.3 杜冷丁使用方法 常用量为50～150 mg,肌肉注射,给药后15～20 min起效,1～1.5 h达高峰,2 h后逐渐消退。 优点:(1)给药简便;(2)40%～60%的产妇镇痛有效。 缺点:①注药后能迅速通过胎盘屏障,母体静脉注射后数秒钟即在胎血内出现,6 min达到母血与胎血之间的药物平衡。肌肉注射后2 h在胎血内浓度达高峰,对新生儿呼吸中枢产生抑制;②头晕、恶心、呕吐、烦躁不安,大部分表现为表情淡漠、反应迟钝,在宫缩间歇往往嗜睡。
2.2.4 安定使用方法 常用量为0.2～0.3 mg/kg 静脉推注。优点:给药简便,用于精神紧张的产妇。缺点:①无镇痛作用;②可造成新生儿严重低血压和长时间的低体温,尤以早产儿明显。
2.2.5 硬膜外阻滞镇痛 硬膜外阻滞镇痛给药方式有:单次间隔给药法;持续输注法(CIEA);患者自控镇痛法(PCEA)[4]。 选择药物原则:以低浓度的、有“感觉 运动阻滞分离”特性明显的局麻药物。首选局麻药物为0.1%罗哌卡因+2 μg/ml芬太尼,给药方法和药物剂量:宫口开至3 cm,可于L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺,硬膜外置管4 cm后,先注入1.5%利多卡因3 ml的试验量后,给予上述药10～15 ml,建立镇痛平面。起效时间10～20 min,持续作用时间60～90 min。
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2.2.6 腰麻 硬膜外联合镇痛(CSEA) 该镇痛方法是硬膜外镇痛的有效替代方法,可用于分娩早期、晚期。 优点:起效快,镇痛效果好,无运动阻滞。 步骤:①蛛网膜下腔注射药物:芬太尼 10～25μg+布比卡因 1.25～2.5 mg或罗哌卡因 2～3 mg;②在蛛网膜下腔注药成功后,行连接硬膜外管间断或持续给药,宫口开全时停药。
分娩镇痛的广泛应用是利国、利民、利己的好事。最大的受益者应该是广大妇女,真正使她们从分娩的痛苦中解脱出来,这代表着人类的生殖健康;对于医院来讲,由于医院提供了更高层次的医疗服务,因此提高了医院在市场当中的竞争力,为医院的可持续性发展注入了新鲜活力,同时成为医院创品牌的手段之一;对于麻醉科来讲,分娩镇痛的开展有利于麻醉学科的发展,为提高麻醉科医师业务水平提供机会,并有利于提高麻醉科医师的社会地位;对于妇产科来讲,提高妇产科的知名度,并增加病源,有助于妇产科医师掌握并处理分娩过程当中各种高危及难产、助产技术,并有助于全面培养年轻的妇产科医师。
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在临床工作中是否进行阴道分娩决定权主要还是在临床医生,由医生提出意见,产妇及家属只是被动地接受是否同意处理,医生要根据产妇当时情况选择一种适合产妇当时最好的镇痛方法提供给产妇。
参考文献
[1] 马彦彦.新式剖宫产术.科学技术出版社, 1997:45.
[2] 霍霆.全国妇产科第11届专题学术会会议纪要.实用妇产科杂志,2001,26:117.
[3] 景淑真.十年剖官产率及剖官产指征变化的回顾分析.中原医刊,2004,31(16):26.
[4] 黄宇光.麻醉科医师效率手册.人民卫生出版社,2007:219., http://www.100md.com(宋蓓蓓)
【关键词】剖宫产;镇痛;阴道分娩
为探讨降低剖宫产率的方法,对我院2004~2009年的剖宫产病例进行分析,现报告如下。
1 临床资料
1.1 剖宫产术指征 我院6年间剖宫产术主要指征依次为:胎儿窘迫34.28%,社会因素28.21%,妊娠并发症17.50%,臀位11.78%,巨大儿3.93%,珍贵儿3.21%,高龄初产1.07%。胎儿窘迫、社会因素是剖宫产率增加的主要原因[1]。处理难产,严格掌握剖宫产指征,提倡责任助产,进行心理调控是降低剖宫产率,提高产科质量的关键。
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1.2 剖宫产率 我院6年间剖宫产率分别为:2004年35.94%,2005年48.30%,2006年47.57%,2007年50.16%,2008年52.38%,2009年60.32%(χ2=148.94,P<0.01),经卡方检验剖宫率差异有显著性。剖宫产率明显上升,随着剖宫产术后并发症也明显增多。
2 讨论
2.1 降低剖宫产率的对策
2.1.1 正确诊断胎儿宫内窘迫 以胎儿宫内窘迫为指征的剖宫产病例,约占剖宫产总数的34.28%。对胎儿窘迫存在有诊断过度的问题,有时仅凭一时的胎心率变化或羊水轻、中度粪染,或单纯的胎儿电子监护结果异常而做出诊断,忽视了对胎儿、胎盘、羊水、脐带、母体等多种因素的综合分析,约有1/5的胎儿窘迫未找到任何原因,且术前术后其诊断符合率约为半数,这说明有部分不合理、操之过急的剖宫产存在。对产前即有胎盘功能低下的病例,如过期妊娠、羊水过少,中、重度妊高征等出现胎儿窘迫时,应及时手术,以减少新生儿窒息的发生[2]。对不存在胎儿功能低下,是因脐带及(或)胎头受压等因素引起的胎心率异常,应加以分析观察处理。如给予吸氧、改变体位,待胎心率恢复正常后,无阴道分娩禁忌证,估计短时间可经阴道分娩者,应创造条件经阴道分娩。持续性枕后位及(或)横位,可给予徒手旋转胎头,宫缩乏力者静脉点滴催产素,必要时行胎头吸引器或低位产钳助产。对无任何相关因素存在的胎儿窘迫,要分析产程、产力、胎儿、精神因素等原因,给予对症处理,待胎心率恢复正常后,可继续阴道分娩。
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2.1.2 正确看待妊娠合并症 妊高征是最常见的孕期并发症,至今仍为孕产妇死亡和围生儿死亡的主要原因,普及健康教育,加强产前保健有助于降低妊高征的发生。近年来凡是在我院产前检查的孕产妇若出现轻度妊高征,则积极处理,中、重度妊高征的发生率有所下降,没有子痫发生。对病情稳定,宫颈成熟,估计引产能够成功,或已经临产,又不存在剖宫产指征者,可以经阴道分娩。对病情重,不具备阴道分娩条件者,宜行剖宫产。
2.1.3 正确处理臀位分娩 臀位始终处于剖宫产指征的第4位,臀位分娩确实存在脐带脱垂、后出头困难、胎臂上举等危险,对单臀及完全臀先露、骨盆正常大小、估计胎儿体重不超过3500 g,儿头无仰伸状态,经阴道分娩是安全的。通过对臀位的试产,有望降低臀位剖宫产率。
2.1.4 降低社会因素及不必要的剖宫产 无任何手术指征,多以珍贵儿,产妇怕疼不合作,不愿试产,坚决要求做剖宫产是社会因素使剖宫产率上升的主要原因。因此,加强产前宣教,进行心理调控,客观分析剖宫产利弊,让孕产妇及家属了解自然分娩的生理过程和特点,避免不必要的担心。加强产时保健,提高助产技术质量,实行责任助产,提高自然分娩的安全性,使母婴结局良好,才能消除孕产妇及家属对自然分娩的顾虑[3]。开展阴道助产新技术;开展陪伴分娩和无痛分娩,缩短产程,减少孕产妇对阴道分娩的恐惧感,使孕产妇能舒适安静地完成分娩过程。使其知道剖宫产虽然安全,但仍有一定的并发症及意外情况发生,没有手术指征时尽量阴道分娩,从而得到产妇及家属的理解和配合,减少社会因素及不必要的剖宫产。
, http://www.100md.com
2.2 使用镇痛方法倡导阴道分娩
2.2.1 非药物性镇痛法 在临床实践中发现,分娩镇痛与产妇的精神、心理状态密切相关,如恐惧、焦虑、疲惫、缺乏自信及周围环境的不良刺激等因素都能降低产妇的痛阈。镇痛有效率仅为10%。此镇痛法包括:①产前教育:纠正“分娩必痛”的错误观念;②锻炼助产动作:腹式呼吸、按摩;③照顾与支持:家庭式分娩、陪待产等;④“导乐”分娩法:由一名有过自然分娩经历的女性陪伴正在分娩的产妇。 非药物性镇痛法的优点:对产程和胎儿无影响。缺点:镇痛效果差,只适合于轻度、中度分娩疼痛的产妇。 2.2.2 笑气吸入应用方法 用麻醉机以N2O:O2=50%:50%混合后,产妇自持麻醉面罩放置口鼻部,在宫缩前20～30s经面罩做深呼吸数次,待产痛消失时,面罩即可移去。间歇吸入于第一产程、第二产程。 优点:(1)效果可靠,大约50%～60%的产妇镇痛有效;(2)显效迅速、失效也快;(3)对胎儿抑制作用轻微,不影响宫缩及产程;(4)血压稳定、不刺激呼吸道。 缺点:(1)N2O有30～45 s的潜伏期,而宫缩又先于产痛出现,因此间断吸入至少在宫缩前50s使用,若感觉疼痛时吸入,不但起不到止痛效果,反而在宫缩间歇进入浅睡状态并伴有不同程度的头晕、恶心;(2)若吸入过深,产生全麻效果,抑制咽喉反射,有误吸的可能性;(3)笑气为吸入性气体,可造成室内空气污染,经紫外线照射后可出现氮氧分离,产生毒性气体;(4)长期吸入可造成骨髓抑制。
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2.2.3 杜冷丁使用方法 常用量为50～150 mg,肌肉注射,给药后15～20 min起效,1～1.5 h达高峰,2 h后逐渐消退。 优点:(1)给药简便;(2)40%～60%的产妇镇痛有效。 缺点:①注药后能迅速通过胎盘屏障,母体静脉注射后数秒钟即在胎血内出现,6 min达到母血与胎血之间的药物平衡。肌肉注射后2 h在胎血内浓度达高峰,对新生儿呼吸中枢产生抑制;②头晕、恶心、呕吐、烦躁不安,大部分表现为表情淡漠、反应迟钝,在宫缩间歇往往嗜睡。
2.2.4 安定使用方法 常用量为0.2～0.3 mg/kg 静脉推注。优点:给药简便,用于精神紧张的产妇。缺点:①无镇痛作用;②可造成新生儿严重低血压和长时间的低体温,尤以早产儿明显。
2.2.5 硬膜外阻滞镇痛 硬膜外阻滞镇痛给药方式有:单次间隔给药法;持续输注法(CIEA);患者自控镇痛法(PCEA)[4]。 选择药物原则:以低浓度的、有“感觉 运动阻滞分离”特性明显的局麻药物。首选局麻药物为0.1%罗哌卡因+2 μg/ml芬太尼,给药方法和药物剂量:宫口开至3 cm,可于L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺,硬膜外置管4 cm后,先注入1.5%利多卡因3 ml的试验量后,给予上述药10～15 ml,建立镇痛平面。起效时间10～20 min,持续作用时间60～90 min。
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2.2.6 腰麻 硬膜外联合镇痛(CSEA) 该镇痛方法是硬膜外镇痛的有效替代方法,可用于分娩早期、晚期。 优点:起效快,镇痛效果好,无运动阻滞。 步骤:①蛛网膜下腔注射药物:芬太尼 10～25μg+布比卡因 1.25～2.5 mg或罗哌卡因 2～3 mg;②在蛛网膜下腔注药成功后,行连接硬膜外管间断或持续给药,宫口开全时停药。
分娩镇痛的广泛应用是利国、利民、利己的好事。最大的受益者应该是广大妇女,真正使她们从分娩的痛苦中解脱出来,这代表着人类的生殖健康;对于医院来讲,由于医院提供了更高层次的医疗服务,因此提高了医院在市场当中的竞争力,为医院的可持续性发展注入了新鲜活力,同时成为医院创品牌的手段之一;对于麻醉科来讲,分娩镇痛的开展有利于麻醉学科的发展,为提高麻醉科医师业务水平提供机会,并有利于提高麻醉科医师的社会地位;对于妇产科来讲,提高妇产科的知名度,并增加病源,有助于妇产科医师掌握并处理分娩过程当中各种高危及难产、助产技术,并有助于全面培养年轻的妇产科医师。
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参考文献
[1] 马彦彦.新式剖宫产术.科学技术出版社, 1997:45.
[2] 霍霆.全国妇产科第11届专题学术会会议纪要.实用妇产科杂志,2001,26:117.
[3] 景淑真.十年剖官产率及剖官产指征变化的回顾分析.中原医刊,2004,31(16):26.
[4] 黄宇光.麻醉科医师效率手册.人民卫生出版社,2007:219., http://www.100md.com(宋蓓蓓)