三踝骨折的手术治疗体会
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自2004年9月至2009年9月,手术治疗52例三踝骨折,疗效满意,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组52例,男 42例,女 10例,年龄19~67岁,平均42.5岁。致伤原因:车祸22例,坠落伤18例,上下楼梯或行走扭伤12例。骨折类型按Lauge Hansen分类方法:旋后外旋型25例,旋前外展型22例,旋前外旋型5例。无旋后内收型。受伤至手术时间2 h~6 d,手术延迟的原因为复合伤,局部皮肤擦伤严重或出现张力性水疱。
1.2 手术方法 全部病例选用连续硬脊膜外麻醉,患者仰卧位,外侧采用腓骨的后外侧纵行切口显露外踝骨折,内侧采用标准的内踝切口显露内踝骨折。术中可行内踝向下延长切口,沿内踝骨折线向后剥离直达后踝骨折线,也可行外踝向下延长切口,此切口可清楚的见到与后踝骨折块相连的韧带和部分撕裂的关节囊。也可行Gatellier Chastang后外侧入路来显露后踝。先固定后踝,以大布巾钳夹持复位后,以骨膜剥离器推顶骨块保持位置不动,由前向后拧入1~2枚4.0 mm拉力螺钉。再复位外踝,将3.5 mm重建钢板充分塑形后,放于后外侧,固定外踝。复位内踝后,以1~2枚4.0 mm拉力螺钉固定。内外踝固定后,以探钩牵拉腓骨,验证下胫腓联合是否稳定。如不稳定,于踝关节上方2~3 cm处,经腓骨钢板向胫骨拧入一枚3.5 mm皮质骨螺钉,三皮质固定,方向应从后向前倾斜25°~30°。C型臂透视见复位良好,冲洗,放置引流管,关闭切口,石膏托外固定。
1.3 术后处理 术后24 h拔除引流管,24 h后在镇痛泵止痛下行静脉泵消肿。4~6周后去除石膏托,进行踝关节功能锻炼,8周后去除下胫腓固定的螺钉,开始部分负重活动,骨折愈合后完全负重。
2 结果
本组52例获得随访,随访时间1~2年,平均1.2年。骨折愈合时间8~12周。根据Baird Jackson评分系统进行评定,52例中优41例,良6例,可4例,差1例,优良率90.4%。本组病例1例开放性骨折术后发生感染,经换药,抗感染治疗后好转。无骨折不愈合,畸形愈合等并发症。1例患者未听医嘱,早期负重活动,发生下胫腓三皮质固定螺钉断裂。
3 讨论
3.1 手术时机 踝关节理想的手术时机是局部水肿和骨折水疱出现以前,初期的肿胀是由血肿而非水肿引起。早期切开复位内固定的技术可减轻血肿,允许手术切口在无张力的情况下关闭[1]。本组病例44例为伤后2~8 h手术,3例入院时踝部已有严重的张力性水疱,2例局部皮肤擦伤较重,3例复合伤,均延迟3~8 d后手术,平均5 d。此期间,患者均予以简单的闭合手法复位及石膏托外固定,待软组织问题解决后及全身情况平稳后再手术。软组织好转的标志是表面水疱消退,擦伤处的上皮形成,手术部位的皮纹征出现。
3.2 后踝的处理 由于后踝骨折块总是通过下胫腓后韧带及关节囊与腓骨骨折
远段相连,因此切开复位固定的合理顺序是:后踝,外踝,内踝[2] 。后踝骨折的切开复位主要依据骨折块的大小和移位情况,如骨折块累及关节面大于25%,应行切开复位内固定治疗,以稳定踝关节及减少关节面不规则而导致创伤性关节炎的危险性。我们在处理后踝骨折时,采用1~2枚拉力螺钉由前向后固定。复位固定时应注意将足向前牵引,并保持于背屈位,以便于骨折复位及纠正距骨的半脱位。复位后,以大布巾钳夹持固定,一助手用骨膜剥离器由后向前推顶骨块,保证骨块在钻孔和拧入螺钉时位置不动。由前向后固定的优点是:①减少了后方的剥离范围,创伤较小;②骨折愈合后取钉方便。赵虬[3]等认为,术中应摄外旋500踝侧位X线片,这样可准确判断后踝骨折块的大小和移位,关节面受累,骨折复位情况。我们术中应用C型臂多角度透视,更加快捷,方便。
3.3 外踝的处理 Ramsey认为距骨向外移位1 mm,可使胫距关节的接触减少42%,从而导致创伤性关节炎。因此,腓骨短缩和外旋畸形的纠正是确保疗效的关键。习惯上采用克氏针,钢丝,螺钉固定,在临床上很难做到解剖复位和牢固固定,骨折端易发生旋转,短缩畸形。且术后克氏针尾端对踝部摩擦,疼痛,甚至穿出皮肤导致感染,限制了早期活动,功能锻炼。本组病例全部采用3.5 mm重建钢板固定。其具有良好的可塑性,固定牢固等优点。但术中要注意以下几点:①术中要仔细塑形,绝不能以螺钉强行将钢板固定于腓骨上,否则骨折不易解剖复位,且可能导致踝穴变窄;②钢板应放于后外侧,以保持外踝的10°~15°外翻角,同时可以防止螺钉穿出软骨进入关节腔;③术后要仔细缝合骨膜,覆盖钢板,防止肿胀明显,感染导致钢板外露。
3.4 内踝的处理 内踝骨折以1~2枚4.0 mm拉力螺钉固定,如果骨折块较小,可用1枚螺钉加1枚克氏针固定防止旋转。对于三角韧带损伤,由于其解剖位置和结构的特殊性,决定了其难以修补、固定。除进入关节阻碍距骨复位的三角韧带必须修补外,其他情况无需暴露三角韧带,术后外固定6周同样可使三角韧带最终以瘢痕修复恢复一定强度[4]。
3.5 下胫腓联合的处理 对于下胫腓联合分离复位后是否要进行固定,分歧较大。许多学者[5]认为在内外踝均达到解剖复位并坚强固定的情况下,无需固定下胫腓联合,术后外固定4~6周,即可达到下胫腓联合韧带的愈合。王满宜[6]认为适合做下胫腓固定的适应证包括:①内外踝均能解剖复位并牢固固定者,一般认为无需进行下胫腓联合的固定;②如有三角韧带损伤或内踝不能牢固固定,腓骨骨折在踝关节水平间隙上方3.0~4.5 cm以上才需要固定下胫腓联合;③术中在固定内外踝骨折后,应力下摄片显示下胫腓不稳定者;④陈旧性下胫腓脱位;⑤Maisonneuve骨折。本组病例中,我们在内外后踝骨折固定后,以布巾钳夹持腓骨,行牵拉试验,32例中仅5例下胫腓不稳定,行固定。固定方法为:踝关节背伸5°,通过外踝钢板的螺孔,以1枚皮质骨螺钉由后向前25°~30°三皮质固定,术后8周去除螺钉后,开始部分负重活动 ......
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