术前动脉灌注化疗治疗局部晚期宫颈癌疗效分析(2)
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2.2 手术情况及术后病理 22例患者直接行子宫广泛切除术加盆腔淋巴结清扫术,术后病理发现5例(22.73%)淋巴结转移10例(45.45%),深肌层浸润2例(9.09%)切缘阳性。 16例患者于介入治疗结束后3~4周行子宫广泛切除术加盆腔淋巴结清扫术,介入化疗后术中见被栓塞的子宫动脉增粗,肿瘤周围组织变得较易于剥离,与直接手术相比,手术时间缩短(P<0.05),出血量明显减少(P<0.005)。术后病理发现1例(6.25%),淋巴结转移2例(12.50%),深肌层浸润1例(6.25%)切缘阳性。深肌层浸润与直接手术组比较明显减少,差异有显著性意义(P<0.05)。淋巴结转移和切缘阳性率均少于直接手术组,但差别无显著性意义(P>0.05)。
表1
直接手术和介入+手术患者手术时间和
术中出血量比较(x±s)
组别手术时间(min)术中出血量(ml)
直接手术238.32±30.73529.04±68.62
介入+手术218.06±48.60488.25±59.13
t2.172.78
p<0.05<0.005
表2
直接手术和介入+手术患者术后病理比较
组别淋巴结转移深肌层浸润切缘阳性
直接手术(n=22)5(22.73%)10(45.45%)2(9.09%)
介入+手术(n=16)1(6.25%)2(12.50%)1(6.25%)
P>0.05<0.05>0.05
2.3 不良反应及并发症 所有病例均不同程度出现恶心、呕吐、食欲下降等消化道反应,行子宫动脉或髂内动脉栓塞者出现下腹部疼痛不适,重者出现臀部疼痛及下肢沉重感。经对症处理后缓解,未出现明显肾功能损害者。
表3
介入化疗后毒性反应例数
毒性反应0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度
疼痛08620
恶心呕吐03841
脱发05830
周围神经86200
肌酐106000
血尿124000
3 讨论
随着肿瘤化学治疗的基础与临床研究的迅速发展,新型化疗不断出现,给药途径和方法不断改进,动脉化疗应用于妇科恶性肿瘤的治疗,特别是宫颈癌的治疗,已成为宫颈癌综合治疗的手段之一,其主要应用于宫颈癌手术和放疗前的辅助治疗,宫颈癌急性出血的止血、中晚期和复发性宫颈癌的治疗。宫颈癌主要局限于盆腔呈浸润性生长,其血供主要来源于子宫动脉及髂内动脉前干的其他侧支,当选择性插管至肿瘤供血动脉并灌注抗癌药物时,以游离型发挥作用的化疗药物直接到达肿瘤部位,减少了药物与血浆蛋白的结合,从而增加了抗癌药物对肿瘤细胞的杀伤作用。文献报道动脉灌注化疗时癌组织中的药物浓度较静脉化疗高1.5倍[1]。NCCN的宫颈癌临床实践指南所推荐的化疗方案以顺铂为基础。顺铂在静脉给药时75%~92%为结合型,动脉灌注时可以提高游离型药物浓度,更能充分起作用。一些肿瘤学家认为,顺铂单药化疗优于顺铂加5-Fu,因为后者毒性反应更重[2]。本组资料所采用的化疗均为顺铂单药化疗,虽有不同程度不良反应,但经对症处理,均明显缓解。研究认为使用顺铂的间隔时间和剂量对疗效有很大影响。一项荟萃分析发现若用顺铂间隔时间短于14 d,使用剂量超过每周25 mg/m2,则有利于提高生存率。反之则对生存率有不利影响[3]。
本组病例通过介入化疗总有效率达87.5%,与其他学者报道相似[4]。宫颈癌介入治疗后可以使瘤体缩小,宫旁浸润情况得到改善,从而为手术治疗创造机会,使本来不能手术的患者获得手术的机会。同时,通过动脉化疗可以降低癌细胞的活力,消灭微小转移灶,减少术中播散及术后转移。Nagata[5]等发现介入治疗后白细胞和血小板的下降一般在用药后10~14 d。我们选择了在动脉化疗栓塞后3~4周进行手术,此时血象已恢复,故这样可以避免骨髓抑制后对感染抵抗力的下降以及血小板减少引起的出血倾向。化疗后手术与直接手术相比,肿瘤已最大程度消退,组织水肿消失,手术难度明显降低,出血量减少。本组病例中仅发现1例左侧子宫动脉周围有粘连,切除宫旁组织时较困难,而术后病理并未发现癌组织,其动脉内为机化的血栓。
介入化疗的近期疗效和好处是很明显的,而其远期效果目前仍有争议。有研究认为Ⅰb和Ⅱa期患者术前化疗后能显著减少复发率,并减少了术后辅助放疗率,明显减少了手术和放疗相关的并发症[6]。有作者随访5年,对于Ⅰb和Ⅱa期患者,行术前化疗组无瘤存活率77.1%,而单独手术组为64.3%,差异有统计学意义;而Ⅱb期患者中两种治疗方式后无瘤存活率差异无统计学意义[7]。Eddy等将288例Ⅰb期(肿瘤直径≥4 cm)患者随机分为新辅助化疗+广泛子宫切除+盆腔/主动脉旁淋巴结切除术组和广泛子宫切除+盆腔/主动脉旁淋巴结切除术组,两组间有相似的复发率和死亡率(中位随访时间62个月),认为对于Ⅰb期巨块型患者术前辅助化疗并没有更好的远期疗效[8]。Behtash[9]等对Ⅰb和Ⅱa期巨块型患者治疗后随访达9年,新辅助化疗+手术组和直接手术组复发率分别为47.1%和 30.2%,两组间总存活率差异无统计学意义。认为新辅助化疗并不能提高早期巨块型宫颈癌患者的远期存活率。迄今为止,由于受研究设计、样本量和随访时间的限制,包括动脉介入化疗和静脉化疗的新辅助化疗其远期疗效尚不明确。
动脉介入化疗作为宫颈癌综合治疗手段之一,技术已日趋成熟,对宫颈浸润癌各期治疗均有一定近期疗效,但其远期效果尚未完全确定。与静脉化疗相比,动脉介入化疗还存在费用高,并发症更多的问题,因此尚需严格掌握指征和谨慎选择病例。如何将其更好地与手术和放疗配合,进一步提高宫颈癌的综合治疗效果,仍需进一步研究 ......
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