华法林和阿司匹林对永久性房颤患者抗凝治疗的有效性及安全性观察(2)
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1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 华法林剂量统计 华法林组达到标准强度INR(2.0~3.0)的华法林剂量以3.0~4.25 mg/d 时的病例数最多,表明3.0~4.25 mg/d 这一剂量范围适合大多数患者。不同华法林治疗剂量时INR详见表1 。
表1
不同华法林治疗剂量的INR(n=141)
组别华法林治疗剂量(mg/d)病例数达标数INR(x±s)
阿司匹林组07100.98 ±0.13
华法林组0~3.0(不包括3.0)761.97 ±0.34
3.0~4.25(包括3.0)57552.23 ±0.32
>4.25652.44 ±0.35
2.2 两组病例不良反应发生情况比较 两组均有轻微出血的不良反应,无严重出血。轻微出血:华法林组3例(4.29%),阿司匹林组2例(2.82%);上腹不适:华法林组1例(1.43%),阿司匹林组15例(21.13%)。即华法林组上腹不适较阿司匹林组发生率明显降低(P<0.05),但两组出血发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
表2
治疗组与对照组不良反应的发生情况(例)
组别微/少量出血大量出血上腹不适总发生例数总发生率(%)
华法林组(n=70)301※45.71
阿司匹林组(n=71)20151723.94
注:与对照组比较,※P<0.05
2.3 两组低危亚组与中高危亚组血栓栓塞与出血事件分析 141例患者中有18例发生栓塞,发生率为12.77%。其中华法林组发生血栓栓塞3例(4.29%),包括脑梗死2例、外周动脉栓塞1例;阿司匹林组为15例(21.12%),包括脑梗死13例、外周动脉栓塞2例。两组间差异有统计学意义(P<0.05)。低危患者中服用阿司匹林者发生血栓栓塞事件较华法林组多,中高危患者中服用阿司匹林者发生血栓栓塞事件较华法林组高。出血事件及左房附壁血栓的发生率差异均无统计学意义(P>0.05),见表3 。
表3
两组患者治疗后栓塞和出血发生情况(例,%)
组别例数栓塞事件出血事件左房附壁血栓
华法林组低危亚组261(3.85)※1(3.85)0(0)
中高危亚组442(4.55)※※2(4.55)0(0)
阿司匹林组低危亚组273(11.11)1(3.70)0(0)
中高危亚组4412(27.27)1(2.27)1(2.27)
注:与阿司匹林组中低危亚组比较,※P<0.05;与阿司匹林组中高危亚组比较,※※P<0.05
3 讨论
华法林[化学结构为3-(a-苯基丙酮)-4-羟基香豆素]是目前临床上最常用的口服抗凝药,通过抑制肝脏环氧化还原酶,使无活性的氧化型(环氧化物型)维生素K无法还原为有活性的还原型(氢醌型)维生素K,阻止维生素K的循环应用,干扰维生素K依靠性凝血因子II、VII、IX、X的羧化,使这些凝血因子无法活化,仅停留在前体阶段(有抗原,无活性),而达到抗凝的目的。华法林在抗凝的同时,还同时抑制抗凝物质蛋白C和蛋白S的合成。华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成,限制血栓的扩大和延展,抑制在血栓的基础上形成新的血栓,抑制血栓脱落和栓塞的发生,有利于机体纤溶系统清除已经形成的血栓。华法林没有溶栓的作用,使用华法林后血栓减小甚至消失是华法林在抑制新的血栓形成的同时,机体清除血栓的机制(纤溶)作用的结果,具有疗效显著、使用方便等优点[4,5]。使临床中华法林在临床中的应用受到很大的限制,阿司匹林是目前临床上最常用的抗血小板药物,有一定的抗血栓形成作用。大量研究证明,心房颤动的抗凝治疗主要应针对凝血途径而不是血小板途径。因此,应选择华法林而不是阿司匹林作为心房颤动的标准抗凝治疗药物。然而,华法林有效剂量的个体差异很大,剂量过小不能达到满意的抗凝效果,剂量过大会导致致命性出血,由于华法林独特的药理学特点和多数医生用药经验不足及缺乏正规的检测,对出血并发症的过分担心以及需频繁监测INR一直影响华法林的临床应用[6]。本研究显示,当有效抗凝剂量以华法林3.0~4.25 mg/d,INR控制达到2.0~3.0,华法林能明显降低永久性房颤患者血栓栓塞的发生率;阿司匹林组血栓塞发生率为21.12%,明显高于华法林组(4.29%)。在中高危亚组中,阿司匹林组的血栓栓塞事件显著高于华法林组,而两者的出血事件无明显差异,提示对于具备高危因素的永久性房颤患者需应用华法林抗凝治疗。
冠心病时冠状动脉内血栓形成与动脉粥样硬化斑块破裂、血小板粘附、血小板聚集等有关。因此抗血小板药物在预防冠状动脉内血栓形成中发挥重要作用。永久性心房颤动时脑栓塞的根本原因是心房内血栓形成。与冠状动脉内血栓形成不同,永久性心房颤动时心房内血栓形成的机制是心房失去有效收缩、心房增大使心房内部分区域血液无流动等有关。华法林是一个抗凝药物,有直接抑制血栓形成的作用。因此,在永久性心房颤动预防血栓形成时华法林的作用强于阿司匹林[7]。而阿司匹林引起上腹不适发生率较华法林明显增加(P<0.05),可能是由于阿司匹林为非甾体药物对胃肠道刺激有关。治疗组与对照组相比出血发生率并未增加这与我们严密观察INR及时调整华法林用量有关。因此,根据不同的个体差异、耐受性和不同的病因,给予不同的治疗剂量,可能会提高抗凝治疗效果及安全性[8]。两组之间左房附壁血栓不存在统计学差异可能与样本数少有关,还有待进一步大规模观察。
本研究表明,心房颤动患者应用华法林抗凝治疗可以明显减少栓塞事件,优于阿匹林,出血事件和上腹不适与阿匹林组比较无统计学差异。华法林初始剂量2.5 mg/d,每3 d测INR,在稳定的华法林维持期间,每1个月监测1次,维持INR在2.0~3.0是安全的。我们认为心房颤动一旦确诊,又无抗凝禁忌,应常规给予华法林抗凝治疗。除非患者存在禁忌证或者患者认为接受治疗所带来的不便超过了获益。
参考文献
[1] Benjamin EJ,Levy D,Vaziri SM,et al.Indenpedent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort.The Framingham heart study ......
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