病历是记录患者在医院住院期间的诊断、治疗、护理、康复、心理全过程。作为医疗活动的图文载体,病历因具有可回溯、可验证等法律文书的特点,成为医疗质量控制的重点。病历质量是一个单位医疗质量的重要体现,但并不能涵盖医疗质量的全部。临床医疗的核心目标是优质诊疗质量的达成,病历质量控制的功能定位除了对病历文书的质量进行核查外,还应源于医疗活动、医疗服务目的,并由此促进医疗质量不断完善和发展。拓展病历质量控制的功能定位,可将质量控制的着眼点扩展到整个医疗过程中所涉及的环节,以病历质量控制的形式来涵盖医疗环节的质量检查和督导。

    1 病历全程、全员、全面质控的理念

    随着医疗服务理念的推进及大质量观的确立,全程质控的理念已经成为病历全面质量管理的重要组成部分。全程质控是指在病历形成的整个流程中,强调环节质控与终末质控相结合,每一个环节均有质量要求与相应质量控制措施;全员质控是指在全体人员中,特别是在临床一线医务人员中,树立起“我是质量第一关,我是质控第一环”的观念,促使全员养成质量建设从我做起的自觉意识;全面质控是指将组织体系管理、基本医疗制度落实、流程优化等与病历质量密切相关的内容纳入病历质量控制,全面加强病历质量控制的管理力度。

    2 反馈和交流是病历质量控制的重要组成部分

    病历质量控制是缺陷管理,其目的在于发现问题、反馈问题、修正问题、持续改进,如此循环反复,以达到提高病历质量和医疗质量的目标。在病历质量控制中,核查是质控工作的形式,而反馈与交流则是核查的延续和目的,反馈和交流是确保质量控制有效性的重要环节 ......