保留悬雍垂的腭咽成形术临床疗效分析
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【关键词】睡眠呼吸暂停低通气综合征;咽疾病;悬雍垂腭咽成形术
阻塞睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)发病呈上升趋势。悬雍垂腭咽成形术(UPPP)已被广泛应用于临床。然而,在严格的手术适应证下,部分患者术后疗效仍欠佳。术后伴有腭咽关闭不全等,特别是对悬雍垂的保留与否,意见不一。如何提高手术治疗的有效率是临床迫切需要解决的问题。我科于2004年1月至2005年12月开展全长保留悬雍垂腭咽成形术治疗OSAHS 96例,获得满意效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料 96例患者均经多道睡眠监测(PSG)分析确诊的OSAHS,诊断依据符合OSAHS杭州标准[1]。其中男89例,女7例,年龄21~62岁,平均41.26岁;主要症状为白天嗜睡,睡眠时打鼾,呼吸暂停等。96例中有39例,(40.63%)合并高血压。检查:鼻中隔偏曲26例,舌扁桃体肥大13例,慢性肥厚性鼻炎18例,腭扁桃体Ⅰ度10例,Ⅱ度24例,Ⅲ度62例;软腭松弛84例。
1.2 手术方法 术前对伴有高血压、糖尿病、心律失常、脑出血、脑梗死等患者进行充分术前准备。28例全身麻醉下完成UPPP。26例鼻中隔偏曲和13例舌扁桃体肥大及慢性肥厚性鼻炎18例局部麻醉下分别行鼻中隔黏膜下矫正术及双下甲黏膜部分切除术。术后7~10 d,再行保留全长悬雍垂腭咽成形术,其中在全麻19例,采用张庆良[2]报告的舌根手术方法,行舌根菱形切除术。切除范围:首先以剥离法摘除双侧扁桃体。对于咽侧及咽后壁黏膜松弛者,去除咽腭弓及部分咽侧壁黏膜,缝合腭舌弓和腭咽弓,展平咽侧及咽后壁,增加咽腔左右径。扁桃体下极及舌根黏膜处因缝合困难,一般不缝合。如有渗血可用双极点电凝止血。轻度OSAHS软腭切除高度、为悬雍垂根至硬腭连线的1/2处,重度OSAHS软腭切除高度为悬雍垂根至硬额连线的2/3处(近硬腭端)。但软腭切除最高点一般不超过上颌后磨牙平行向内与软硬腭中线的连线 。与悬雍垂两侧倒“U”型从一侧软腭游离缘切开软腭表面黏膜至切除高点,反折至悬雍垂侧面。去除两侧软腭表面黏膜。腭帆间隙及悬雍垂根部多余脂肪,完整保留悬雍垂,保留腭帆张肌和腭帆提肌,完整保留软腭背面黏膜,剪开悬雍垂两旁背侧软腭黏膜,向上反折,与切缘黏膜牵拉缝合,注意缝合时多带切缘黏膜,使成型的软腭有向上向外的张力,缝合后能使悬雍垂上翘。 手术后常规给与止血药,类固醇激素5 d,抗生素1周,漱口液漱口。7~10 d拆线。
1.3 统计学方法 数据处理应用SPSS10.0软件进行分析,手术前后各均数的比较应用配对t检验,样本均数差异有极显著意义。
2 结果
96例患者7 d后咽腔伤口水肿基本消退,晨起头痛、日间嗜睡、胸闷憋气等主观症状明显减轻。家属诉说患者睡眠时鼾声消失或减小,呼吸暂停消失或时间缩短。术后10 d,在睡眠状态下采用心电监护仪血氧饱和度监测,平卧≥86%,侧卧≥90%。6个月后复查83例(86.46%)主观症状消失或明显改善,9例(9.38%)轻度改善,4例(4.16%)无效。咽腔形态与正常一致。多导睡眠监测结果显示82例(85.42%)平均AHI下降超过50%,最低SaO2>87%。11例(11.46%)AHI平均下降超过25%,最低SaO2>81%。3例(3.1%)AHI下降<25%最低SaO2<80%。如表1。58例(60.42%)AHI<5次/h,28例(29.17%)AHI≤20次/h,8例(8.33%),AHI<40次/h,2例(2.08%),AHI>40次/h。
表1
96例OSAHS 患者术前、术后6个月睡眠
呼吸监测结果(x±s)
监测时间AHI(次/h) SaO2
术前35.82±17.2875.62±9.10
术后10.92±11.3487.53±7.89
t值6.1315.215
P值<0.01<0.01
所有患者术后7 d内均有不同程度咽异物感,25例(26.04%)10 d内有饮食返流后消失。未出现术后开放性鼻音,长期饮食返流。术后无出血、呼吸道阻塞、腭咽瘢痕性狭窄及关闭不全等严重并发症。
3 讨论
PSG监测对OSAHS 患者作出正确诊断、分型,是诊断和治疗OSAHS必不可少的手段,根据睡眠呼吸紊乱指数和最低血氧饱和度的不同,OSAHS分为轻、中、重度,对重度患者我们主张行预防性气管切开术,待缺氧改善,血压和心功能恢复后再行手术治疗。术前也可采取正压呼吸通气治疗5 d左右后再行手术,住院手术和围手术期的治疗是非常重要的。
阻塞平面的确对决定手术方式和预测术后效果十分重要。叶京英[2]等认为形成OSAHS 腭咽平面阻塞的主要原因有软腭过长,咽侧壁肥厚,顺应性增大,双侧腭咽扁桃体肥大。形成舌咽平面阻塞的主要原因是肥大的腭扁桃体下极。本组病例阻塞因素与之相似。蔡晓岚[3]等认为,减肥和行为治疗仅适用于极少数患者,正压通气治疗虽有较高的成功率,部分患者因耐受性差而受到限制,UPPP手术通过切除肥大的扁桃体及部分肥厚的软腭组织解除口咽腔解剖性狭窄,通过清除腭帆间隙内脂肪组织,缝合牵拉咽部软组织,降低悬雍垂及软腭的顺应性和易塌陷性是目前外科治疗的手段。croft[4]等报告腭咽关闭不全的发生率20%~50%。保留全长悬雍垂腭咽成形术,不仅保留了悬雍垂的生理功能,也维持了咽腔基本形态结构,有效防止术后腭咽关闭不全的发生。我们体会保留悬雍垂不仅不影响手术效果,而且能较好的防止腭咽关闭不全并发症,使术者能更充分的形成软腭。
陈怀宏[5]等报告扁桃体较大患者手术有效率较高,其最低SaO2也有显著改善。本组96例狭窄主要位于腭咽平面,部分合并舌咽平面。我们认为在腭咽平面的相关因素中,软腭长度,腭咽弓间距,腭扁桃体的大小最为重要,应是手术处理的重点部位,而悬雍垂大小对阻塞影响较小。本组96例,术后悬雍垂较术前增大1~2倍,但一般在2~3个月后基本同术前。术后患者自觉症状改善,PSG复查证实效果满意,表明去除引起阻塞的主要因素后,可以完全保留悬雍垂。孙士铭[6]等报告,保留全长悬雍垂能有以下优点:①保留悬雍垂生理功能;②维持咽腔基本结构;③扩大软腭切除范围,软腭切除高点达近2 cm,提高了手术效果;④有效防止腭咽关闭不全的发生。缺点是术后悬雍垂过度水肿,优质呼吸困难的可能。手术操作轻巧,术后应用适量皮质激素,可帮助减轻水肿。我们认为由于保留全长悬雍垂,软腭切除高点可以上颌后磨牙平行向内与软腭中线的连线平齐,软腭切除高点可达2.5 cm 左右。由于常规给与类固醇激素5 d,减轻了水肿,避免了呼吸困难。
应该指出的是OSAHS必须综合治疗,对于重症OSAHS 患者,特别是远期疗效仅靠非手术是不能解决全部问题的,在手术后一部分患者还必须配合正压通气治疗,减肥,改变睡眠体位,避免烟,酒及过度疲劳等方法相结合,特别对于体重超重的患者注意减肥是一关键问题,才能更好的解决这一问题 ......
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