早期康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者的疗效观察
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【摘要】 目的 探讨早期康复训练对脑卒中后合并吞咽障碍患者的临床疗效。方法 将61例脑卒中伴吞咽障碍患者随机分为早期康复训练组和对照组,两组均给予神经内科常规治疗,康复训练组早期加予吞咽康复训练,训练前后行洼田氏饮水试验。结果 康复训练组患者的吞咽功能恢复情况明显优于对照组患者,康复训练组总有效率为87%,明显优于对照组的57% (P<0.05)。结论 早期康复训练可以明显改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能。
【关键词】 脑卒中;吞咽障碍;康复
吞咽功能障碍是指食物从被认知开始,经口腔、咽部、食管到达胃的全部过程中所发生的障碍,是脑卒中的常见并发症之一,不但影响生活质量,而且还常导致脱水、营养不良与肺炎,甚至窒息危及生命[1]。为此,对2005年3月至2009年1月我院就诊的61例脑卒中伴吞咽功能障碍患者随机分成康复训练组和对照组。康复训练组在给予神经内科常规治疗的基础上,早期进行吞咽功能康复训练,收到良好的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院61例脑卒中并吞咽功能障碍的患者,年龄46～82岁,其中男32例,女29例。所有患者经颅脑CT检查诊断为脑出血或脑梗死,符合1995年全国脑血管病会议的诊断标准[2],随机分成康复训练组和对照组,康复训练组31例,对照组30例,两组患者在年龄、性别、病情程度、吞咽障碍评估经统计学检验无统计学差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 吞咽功能评定方法 采用洼田氏饮水试验[3]评价其吞咽功能。具体操作:患者取坐位,嘱患者饮用一杯30 ml温水,观察患者饮水经过,并记录所用的时间、简况和细节,根据饮水时间、有无呛咳和分饮次数进行评价。标准如下:I级(优),5 s之内一饮而尽,无呛咳;Ⅱ级(良),5 s以上分两次以上喝完,无呛咳;Ⅲ级(中),能一次喝完,但有呛咳;IV级(可),分两次以上喝完,且有呛咳;V级(差),常常呛住,无法全部喝完。
1.3 疗效判断标准 ①显效:吞咽障碍症状基本消失,饮水试验提高1~2级;②有效:吞咽障碍症状明显改善,饮水试验提高1级;③无效:吞咽障碍症状改善不明显或无变化,饮水试验无变化。
1.4 康复训练方法
1.4.1 间接基础训练 指不用食物、针对功能障碍的间接训练,主要包括以下几点[3]。
1.4.1.1 口、面、舌肌群运动训练及颈部的活动度训练。
1.4.1.2 冰拭子寒冷刺激法 采用圆柱形纯净水棉球棒冰冻成冰拭子。患者取坐位或半卧位,张口,用冰拭子刺激咽后壁、悬雍垂、舌跟、软腭等咽部肌群,诱发吞咽反射。或用冰拭子刺激舌、硬腭、两颊、唇诱发咀嚼和吞咽动作。
1.4.1.3 吞咽相关动作训练 包括呼吸训练,喉上提训练,声门闭合训练, 发声训练、空吞咽训练及咳嗽训练等,这些训练是吞咽模式训练的基础。
1.4.1.4 吞咽模式训练 用鼻深吸气后屏住呼吸,同时做吞咽动作,吞咽后立即咳嗽清理喉入口。通过反复训练,使得吞咽模式自动化,而且预防误咽。
1.4.2 直接进食训练 经过间接基础训练后,可逐步进入使用食物同时并用体位、食物形态等代偿手段的直接训练。主要包括进食时的正确体位、食物形态、一口量及特殊的吞咽技术训练[4]。
1.4.2.1 进食体位 患者取仰卧位,躯干与地面成45°或以上,头颈前屈,将头转向咽肌麻痹的一侧,头倾向健侧咽部。
1.4.2.2 食物形态 宜选择密度均一,有适当的粘性,不易松散,通过咽及食道时不在黏膜上残留的食物,一般先用胶冻样食物进行训练(如果冻),逐渐过渡到糊状食物。固体食物由打烂食物开始,如菜、饭打烂成烂糊状,逐渐过渡到食物剁细,加浓汤,最后进食正常食物。
1.4.2.3 一口量 开始采用薄而小的匙子为宜,一般先以少量试之(3～4)ml,然后酌情增加,食物团以每次l汤匙大小为宜,约为10～20 ml。
1.4.2.4 特殊的吞咽技术 治疗性进食训练时患者吞咽后能听到咕噜咕噜的声音,出声时有湿性沙哑,可怀疑有食块、唾液、痰残留在咽部。在这种情况下最好选择以下方法清除残留物:①空吞咽:每次进食后反复几次空吞咽,使残留食块全部咽下;②交互吞咽:每次吞咽食物后饮极少量水(1～2 )ml;③点头样吞咽:进食后颈部后伸,随后做点头样动作,同时进行吞咽;④侧方吞咽:该技术可除去梨状隐窝部的残留食物。
1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学分析软件,行卡方检验。
2 结果
经早期积极康复训练,康复训练组患者吞咽功能恢复情况明显优于对照组,两组患者治疗有效率经统计学检验差异有统计学意义(P<0.05),结果见表1。
3 讨论
吞咽是食物由口腔向胃输送的复杂的系列动作,需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的协调,由脑及吞咽、迷走和舌下神经控制并协调完成。脑卒中所致的吞咽障碍主要由于双侧大脑皮质或皮质脑干束损害导致假性延髓麻痹和舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害导致真性延髓麻痹,临床以假性延髓麻痹更为常见。吞咽障碍常常导致患者发生肺部感染、营养不良、窒息等并发症,给患者生活带来极其不利的影响,严重影响患者预后。
2005年的《美国成人脑卒中康复治疗管理临床实践指南》指出,脑卒中吞咽训练很有效,方法主要包括代偿性措施(如进食体位改变)、强化感觉输入、吞咽练习、积极的训练计划、食物性状改变等[1]。我们对脑卒中吞咽障碍患者进行了早期吞咽功能康复训练,经饮水试验和吞咽能力分级评价,结果显示,康复训练组吞咽功能恢复总有效率明显高于对照组,与之前的研究结果一致[5]。
脑的可塑性理论和大脑功能重组理论是中枢神经系统损伤后功能恢复的重要依据,对于吞咽障碍患者,给予及时有效的康复训练,可促进正常模式的形成,提高神经系统的兴奋性,促进残留神经系统功能重组,而且发病早期患者尚未忘记自己的咽下习惯,且咽下肌群也未发生废用性萎缩,从而能最大限度地恢复吞咽功能,因此,在脑卒中吞咽障碍患者应尽早进行吞咽功能康复训练,而且吞咽训练方法安全、简便易行、容易被患者接受,各阶层医院均可开展,具有很好的临床价值。
参 考 文 献 ......
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