无复流现象的基础与临床
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【摘要】 及早完全恢复急性冠脉综合征后心肌血供是每一位心血管内科医生的挑战。然而,即使通过溶栓、血管成形术及冠脉搭桥术等恢复心外膜外血管的血流,也不能完全实现缺血心肌的再灌注。甚至部分患者再灌注之后可能使原有的心肌缺血性损伤进一步加重。其原因为再灌注后微血管损伤引发的心肌无复流现象。本文就无复流现象的病理过程及临床做一综述。
【关键词】 无复流;急性冠脉合征;病理
无复流现象(no-reflow phenomenon,NR)是指急性心肌梗死(acute myocardial infarction,MI)发生后,首要的治疗目标是开放梗死相关动脉(infarction relative artery,IRA)的血流,当心外膜冠状动脉闭塞减轻或消除后,由于冠状动脉微血管结构的破坏,致缺血组织的微循环血流仍不能完全恢复的现象。通常这种现象发生在经皮冠状动脉介入血管成形术(percutaneous coronary intervention,PCI)后。随着溶栓和介入治疗的普及,诊疗无复流现象具有重要的临床意义。其发病机制的研究更为目前研究的热点。本文就这一领域的研究综述如下。
1 无复流现象的基础
1.1 无复流现象的病理机制 1974年,Kloner等首先发现了心肌的无复流现象[1]。无复流区域的心肌毛细血管的结构基本完全受到破坏。其原因为:血管内皮肿胀、组织的压迫、心肌细胞的水肿及中性粒细胞的浸润。冠脉的再灌注可加重这一过程[2]。再灌注损伤引发无复流过程加重的现象的机制有组织水肿、内皮破坏、毛细血管中性粒细胞堆集、微血栓形成、氧自由基引导的炎症反应、补体的激活及邻近心肌细胞的收缩。因此,再灌注损伤是无复流现象的重要原因之一。MI及PCI的患者在应激状态下能促进粥样斑块颗粒及微血栓的释放,引起发“瀑布效应”,引起小动脉及微动脉功能障碍,增加冠脉的阻力,引发小的MI。
毛细血管的破坏及微血栓或小动脉血栓形成是无复流现象的二个重要因素。引发毛细血管破坏的因素与急性心肌梗死后心肌坏死的因素类似,如冠脉闭塞持续时间、心肌梗死的范围、梗死相关动脉的开放情况、侧枝循环的情况及有无梗死前心绞痛的发生。微血栓的形成可能由富含脂质的易脆的动脉粥样硬化斑块在PCI过程中破裂产生[3]。动脉粥样硬化斑块破裂后可释放血小板纤维蛋白原复合物、巨噬细胞、胆固醇颗粒等,增加动脉阻力并诱发动脉痉挛,引起微血管充血。冠脉造影显示冠脉血流缓慢及短暂性血流减少现象[4]。Okamura等用多谱勒导线检测冠状动脉缺血性信号,能计数血栓颗粒的数量。急性心肌梗死患者行PCI过程中可产生平均20～30个血栓颗粒,在这个范围内的血栓颗粒尚不能产生明显的冠脉微循环的障碍[5]。
1.2 无复流现象的实验研究 在心肌梗死的实验动物模型中,通常采用注射不同染料来观察心肌细胞的灌注情况。实验证实,在注射蒙纳斯蓝及硫磺素S后,邻近闭塞冠状动脉及心外膜动脉的实质心肌并未着色。这种可见的再灌注缺损区域称为“解剖无复流现象”。在采用犬做为实验动物模型的研究中发现,缺血40 min后组织恢复再灌注硫磺素S仍能均一分布在再灌注区;超过90 min后冠脉恢复再灌注则可在再灌注区见到一个不着色的无复流区。说明无复流现象的发生与心肌梗死后缺血发生的时间密切相关。
电镜下,无复流区域可以出现管腔内血管内皮细胞肿胀及可流动的小体,可以阻塞毛细血管腔。内皮细胞可发现吞饮小泡变少和核染色体边集现象。再灌注20 min,毛细血管内常填塞满红细胞,也可发现血小板及纤维血栓阻塞,血管外聚集大量红细胞。研究发现,将狗冠状动脉结扎20～30 min然后实施再灌注,结果显示,缺血20 min后心肌细胞即开始出现细胞损伤,而血管损伤则发生在缺血后60 min左右。而微血管的损伤则常位于不可逆心肌损伤区域[6]。
目前认为,无复流现象发生的潜在机制主要有:毛细血管内皮水肿、血管内皮细胞肿胀、血小板聚集、内皮间隙增宽红细胞渗出、纤维类晶体物质聚集、超氧自由基释放后中性粒细胞阻塞血管、肿胀心肌细胞压迫血管、毛细血管腔内钱币样结构堆积及微血栓形成等。而这些机制在动物实验与监床实验中的作用可能略有差别。
2 无复流现象的临床
2.1 无复流现象的诊断 目前诊为,心肌超声造影(myocardial contrast echocardiography,MCE)采用含微球的对比剂可估计微血管的再灌注情况,是检测无复流现象的金标准。使用MCE技术可准确预测心肌梗死面积和心脏功能恢复情况[6]。冠脉造影(coronary angiography,CAG)可较准确地评估冠脉血流状况。心肌梗死溶栓实验(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)为其主要方法,但较为主观。其余的方法还有冠脉血流动力学的多谱勒评估、放射性核素心肌灌注显像、心电图及多层计算机体层摄影术等检测。
2.2 无复流现象的治疗 再灌注损伤的目的是恢复病变区域的广泛的血管网络,而不仅仅是靶血管。组织的再灌注可促进心肌细胞的功能恢复。骨髓源性的成血管细胞可预防心肌细胞凋亡、减少心肌细胞重构、促进心脏功能。血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是目前最强的抗血小板聚集药物。使用阿昔单抗可减少AMI患者行PCI过程中80%的不良心血事件。然而,其作用机制可能为抑制血小板聚集或心外膜血管再通。同类药物还有依替巴肽。钙通道拮抗剂可减少再灌注后细胞内钙超载,从而减少再灌注损伤。常用的药物有尼卡地平及维拉帕米。扩血管药腺苷可明显减少心肌梗死的面积,临床运用较为广泛。除药物治疗外,在PCI操作过程中,使用远端保护装置可能有效地防止靶动脉远端血栓栓塞。斑块旋切及抽吸术可减少无复流现象的发生率,但其安全性及有效性仍需进一步的实验及临床试验加以验证。
3 结语
无复流现象是AMI患者在行PCI治疗后常见而又严重的并发症,应引起心内科医师的高度重视。目前认为,无复流现象与心肌缺血的时间有明显关系。其最重要的发生机制为再灌注损伤。毛细血管的破坏及微血栓或小动脉血栓形成是无复流现象的二个重要因素。目前多种方法能准确诊断无复流现象。并可采用药物及特殊操作预防及治疗无复流现象。但其发病机制及治疗上仍有许多问题需进一步的研究。
参 考 文 献
[1] Kloner RA, Ganote CE, Jennings RB.The "no reflow" phenomenon after temporary occlusion in the dog.J Clin Invest, 1974, 54:1496-1508.
[2] Kirma C, Izgi A, Dundar C, et al.Clinical and procedural predictors of no-reflow phenomenon after rimary percutaneous coronary interventions:experience at a single center ......
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