DSA在不明原因消化道出血中的诊疗价值(2)
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一般认为,只有出血速度达0.5 ml/min以上,DSA即可显示造影剂溢出、外渗到胃肠腔内,此为出血的直接征象,是DSA诊断消化道出血最可靠的征象。当出血速度低于0.5 ml/min或出血间歇期时DSA阳性检查率明显下降。可表现为一些间接征象:如肿瘤的DSA征象表现为供血动脉增粗、不规则的团块肿瘤血管、肿瘤染色及引流静脉早期显示;血管畸形表现为异常增多的细小血管,呈丛状或聚集成堆或伴供应血管增粗,肠壁染色增浓,可见点状或斑片状造影剂浓集区或造影剂外溢入肠管,回流静脉早期显示呈“双轨”征象,或伴肠壁静脉轻度扭曲、扩张等。卢武胜[3]等应用选择性动脉造影对123例消化道出血患者进行诊断,出血活动期阳性检出率(90.8%)明显高于出血间歇期(47.2%),说明在不明原因消化道出血急性期,应及早行DSA检查,以提高阳性检查率,但并非出血间歇期行DSA检查就没有意义,本组有6例于出血间歇期进行DSA检查通过间接征象,如血管末梢异常血管团、肿瘤染色等发现病变。说明在消化道出血活动期及间歇期,DSA检查都具有很好的诊断价值。朱结辉[4]等报道的在OGIB的DSA检查阳性结果中,主要以肿瘤性出血(42.86%)和血管畸形(28.57%)为主,本组14例患者中肿瘤性出血占35.15%、血管畸形占42.86%。说明DSA更有助于胃肠道肿瘤性出血及血管性出血病变的检查。
临床上,对于OGIB患者,内科保守治疗在一定程度上能缓解病情,减少出血,但常不能有效止血、根除病因,甚至有部分患者因为出血不止,导致病情危重,危及生命。因此,及早进行DSA检查,明确出血病因,便于进一步行介入治疗或手术治疗以达到彻底治愈的可能。本组中有7例DSA检查阳性者,通过弹簧钢圈、明胶海绵栓塞后,5例未发生脏器的缺血、坏死,随访后无再出血,2例止血失败,复发出血,成功率达71.43%(5/7)。Charbonnet[5]等报道采用选择性动脉栓塞术治疗15例血管性消化道出血患者,有效率达到73%(11/15)。选择较大颗粒的明胶海绵或弹簧圈栓塞机理是降低主要出血动脉的压力,血流减慢,促进血栓形成,而保留侧支供血,这说明DSA栓塞治疗对于急性上消化道血管性出血是安全且有效的措施。同理,对于侧枝循环较差的部位栓塞治疗的选择应谨慎,如下消化道一些部位,栓塞不当易引起肠管的坏死。而对于DSA检查怀疑肿瘤性出血,首先仍是选择手术治疗,当然DSA介入治疗也可暂时减少出血,为手术赢得时间,但其更重要的诊断意义在于定位诊断,减少了手术盲从性,明确了进一步治疗方案。本组5例肿瘤性出血病例,DSA检查结果与术中所见出血部位一致,定位符合率100%。因此,对于OGIB患者,DSA定位诊断准确率更高,其定位诊断远比定性诊断重要,因为正确的定位诊断对外科手术更具指导意义。
综上所述,对急性OGIB患者,应及早选择DSA检查。大多数患者经过DSA造影都能明确诊断,部分血管性出血患者尚可及时介入治疗或为进一步外科手术治疗争取时机。
参 考 文 献
[1] Raju GS, Gerson L, Das A, et al. American Gastroenterological Association (AGA) Institute medical position statement on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology, 2007,133:1694-1696 ......
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