女性冠心病的临床特点
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【关键词】 女性冠心病
冠心病(CHD)在我国成人中发病率及死亡率均较高。流行病学研究表明心血管疾病是男性和女性首要的死亡原因。因为有女性不容易罹患缺血性心脏病的认识,所以女性心脏疾病的危险被低估了。没有被完全弄清楚的是育龄期妇女有雌激素的保护作用,存在较低的心脏意外事件的风险。但是这种保护作用在绝经后就逐渐消失了,从而给女性留下了未被处理的危险因素,容易发展成心肌梗死、心力衰竭和心脏性猝死[1]。临床研究表明,女性缺血性心脏疾病可能不同于通常观察到的男性患者。近年来临床进行了大量工作对CHD进行预防及治疗,各种临床试验虽多以“男性”作为研究CHD的主要对象,但因女性CHD发病率及死亡率显著上升,女性CHD与男性差异逐渐受到重视,很多临床相关课题涉及女性CHD的发病原因及临床特点,下面就目前对女性CHD特点的认识做一综述。
1 临床资料
1.1 女性血管生理的特点 解剖显示女性的冠状动脉主干和左前降支动脉内径较小且血管腔面积也较小,并不与身体尺寸成正比。无论是经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术,冠状动脉直径较小时,治疗难度相应加大。两性在动脉硬化斑块及血栓形成也有差异,男性及老年女性较多动脉硬化斑块破裂,年轻女性较多动脉硬化斑块糜烂。发生胸痛或已确定是急性冠脉综合征的女性,冠脉造影检查无严重病变或正常血管的原因,可能是血管内皮功能不良、血管痉挛和高凝状态,这是CHD女性特有的血管病变[1]。总之,在动脉结构和功能上,女性和男性是有差别的。
1.2 女性冠心病的危险因素
和男性一样,高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟等都是CHD患者常见的危险因素,但这些传统的危险因素在女性的CHD形成中有特殊之处。Framingham研究发现,女性糖尿病发生心血管死亡的风险是男性糖尿病的2倍。除了传统的危险因素,绝经导致的雌激素水平下降对女性CHD的发生和加重起了很重要的作用。
2 女性冠心病临床表现
2.1 自觉症状 CHD常见症状是心肌缺血导致的胸痛,但有研究表明女性CHD常表现为症状不典型, 多表现为<60岁女性患者中以典型胸痛发作者显著低于男性,而以胸闷、呼吸困难等多见,有些甚至以心力衰竭为首发;女性CHD的另外一个特点是症状多样化,指女性患者主诉多,一些症状与典型CHD的临床表现不相符,如头晕、失眠、烦躁、不明原因的停经、腹痛、腹胀、嗳气、恶心、周身乏力和精神萎靡等,这些症状有时很难与CHD联系起来,因而有可能漏诊近65%的女性CHD患者。女性CHD还有合并症较多的特点,比如合并抑郁或焦虑。部分绝经后中老年妇女可因精神、情绪或身体应激状态而诱发应激性心肌病(暂时性左室心尖球形综合征)等均导致女性CHD症状复杂化。女性在CHD发作前有明显胸部症状者仅占30%左右。即使有典型心绞痛症状,经冠脉造影证实的CHD也仅占一部分。在无症状心肌梗死和有症状心肌梗死漏诊的患者中女性占较大的比例。心血管病以心脏性猝死为首发症状的患者,女性发生的比率高于男性。
2.2 临床检查
2.2.1 心电图是诊断CHD最简单和常用的方法,女性CHD患者表现为典型心肌缺血ST段压低的改变较少,而T波低平或倒置的改变多见,心电图ST段改变对女性胸痛患者诊断CHD的敏感性和特异性均较低,假阳性率比男性高。
2.2.2 运动平板试验是诊断CHD常用的无创性检查方法之一,通过运动增加心肌的耗氧量,使心电图改变显示冠脉供血不足。多表现为ST段水平或下斜型压低,但这些表现不是CHD所特有,受其他因素影响较多,所以活动平板试验存在一定假阳性。有文献报道,该试验诊断CHD的敏感性为66.7%,特异性为87.6%,其结果对男性具有较高的诊断价值。
2.2.3 负荷超声心动和核素检查对男性和女性CHD诊断的价值相似。现有的数据表明,在诊断女性CHD方面,超声心动图仍有很高的准确性,敏感性和特异性也很高。
2.2.4 在心肌缺血发生过程中,心肌灌注异常发生在心电图和室壁运动异常之前。因此,通过心肌灌注异常来检测心肌缺血具有较高的敏感性。单光子发射计算体层摄片是众多检测手段中较为值得推荐的方法。该技术是通过与正常的心肌灌注对比来检测灌注缺损,因此,对于由血管内皮功能失调或微血管失调引起的广泛散在的心肌缺血或严重的三支病变引起的缺血,往往也会造成漏诊。
2.2.5 侵入性检查 冠状动脉造影是目前诊断CHD的“金标准”,但是,其仍存在性别差异。女性CHD患者,非固定性狭窄是其重要的发病机制。WISE和CASS研究均发现,有超过一半因胸痛发现缺血证据而接受冠状动脉造影的女性患者不存在限制血流的冠状动脉狭窄。George的回顾性分析发现,女性CHD患者的冠状动脉狭窄并不多见,而在冠状动脉严重狭窄的病例中女性患者小血管病变较为严重。国外报道女性CHD单支病变40%~60%,其中前降支病变占50%以上。国内有研究显示女性CHD患者单支病变49.15%,双支病变33.05%,三支病变17.80%,无论单支病变或多支病变,前降支均是最易受累的血管,前降支病变占79.60%,提示女性CHD患者以单支病变多见,前降支是主要受累血管。冠脉造影显示女性冠状动脉较细,病变累及前降支或其他单支病变较男性多,绝经期前女性合并有CHD危险因素患者CHD发病率高,冠状动脉造影病变阳性率低,而且冠状动脉粥样硬化程度轻,阳性者多为单支病变,左前降支是最常受累的血管。
3 女性冠心病的介入治疗
3.1 患者特征 目前,与男性相比,接受介入治疗的女性年龄大,心绞痛分级重,合并糖尿病、肥胖、高血压、血脂紊乱等危险因素增多,同时,冠状动脉微血管功能不全,血管舒缩张力异常,内皮功能障碍也常常发生于女性患者。此外,女性冠状动脉血管直径相对较小,开口部位病变多于男性。
3.2 手术成功率 由于女性冠状动脉直径相对较小,介入治疗时冠状动脉夹层和急性闭塞等并发症的发生率高,器械尺寸不匹配,从而增加了操作难度。
3.2 住院死亡率 女性冠状动脉介入治疗术后住院死亡率仍然高于男性 ......
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