胃肠道穿孔的X线诊断分析
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【摘要】 目的 探讨X线在消化道穿孔中的临床应用。方法 回顾性分析经手术证实的胃肠道穿孔病例34例的X线诊断资料。结果 胃溃疡穿孔16例,胃癌穿孔2例,胃镜检查术后并发穿孔1例,十二指肠球部溃疡穿孔14例,外伤所致结肠穿孔1例, X线表现为腹腔内游离气体,腹液,小网膜囊积气,肠胀气,肝肾隐窝积气,双壁征,镰状韧带征,腹脂线异常,并可见少量胸腔积液。结论 X线诊断消化道穿孔,准确、快捷、经济,值得推广。
【关键词】
胃肠道穿孔;X线;诊断
胃肠道穿孔是一组常见的急腹症,通过X线检查,结合临床症状、体征和发病经过,易明确诊断。但在实际工作中部分病例由于症状不明显、X线征象不典型或检查医生经验不足而漏诊、误诊。为提高胃肠道穿孔X线检查的诊断符合率,我院对2007年1月至2009年1月经手术证实的34例病例并结合有关文献进行回顾性分析,探讨避免诊断失误的途径,现报告如下。
1 临床资料
11 一般资料
胃肠道穿孔病例34例,其中男20例,女14例,年龄25~74岁,平均474岁。胃溃疡穿孔16例,胃癌穿孔2例,胃镜检查术后并发穿孔1例,十二指肠球部溃疡穿孔14例,外伤所致结肠穿孔1例,所有的病例均以腹痛为主要症状而就诊。
12 临床表现
胃肠道穿孔表现为持续性刀割样腹痛,触诊板状腹,腹部有压痛,反跳痛,可伴有休克、出冷汗、血压下降等症状其特点为发病急,变化快,病情重。但部分年老体弱患者,由于对疼痛的敏感性下降,临床症状可不明显。
13 X线表现
①膈下游离气体是胃肠道穿孔主要的X线征象。游离气体可出现在一侧或双侧膈下,因右膈位置高于左膈,故多聚积于右膈下。表现为线状、新月状或镰刀状透亮影,边缘清楚,其上缘为膈肌;②膈下游离气体的位置可随体位的变化而发生改变;③膈下游离气体在短期内观察可增加。
2 讨论
胃肠道急性穿孔最多见于胃和十二指肠,前者好发于幽门前区,后者好发于十二指肠球部的前壁。穿孔的同时,胃肠道的内容物进入腹腔,造成气腹和急性腹膜炎。慢性穿孔多发生在后壁,穿透前浆膜与邻近组织器官粘连,因此内容物不易进入腹腔,在胃肠道造影时表现为突出腔外的囊袋状结构。在本组病例中,将胃肠道穿孔误诊为憩室就属于这种情况。由于小肠彼此紧靠,穿孔后有纤维蛋白渗出,因此,穿孔后很快封闭,加之小肠内的气体很小,故小肠穿孔后内容物流出很少,不易形成气腹征象。结肠气体较多,穿孔后肠内容物随大量气体进入腹腔,很快出现气腹和弥漫性腹膜炎,X线征象往往较典型。
长期以来,胃肠穿孔临床通常依靠X线检查发现膈下游离气体作为诊断依据。胃肠穿孔后腔内的气体进入腹腔,主要分布于膈下间隙,但X线检查气腹症阴性的穿孔者临床上并不少见。据统计,胃十二指肠溃疡穿孔X线检查气腹阳性率为75% ～80%[1]。X线检查呈假阴性的原因有:①穿孔小或者发病时间太短,溢出气体少,无法到达膈下;②就诊时间晚,病程较长,原溢出气体已被吸收;③胃及十二指肠球部后壁穿孔,胃肠道内气液体进入小网膜腔内;④站立位检查时站立时间过短,腹腔内游离气体不能充分上行聚于膈下;⑤老年人患有严重肺气肿时,肋膈角充气,膈肌下移,导致膈下游离气体观察不清。对临床高度怀疑胃肠穿孔,而腹部平片显示阴性患者,需进一步结合B超及腹穿检查。
气腹征象的鉴别诊断有气腹征象也不一定是胃肠穿孔,需详细询问病史,如临床无明确的体征,尚需考虑下列情况的可能性,以免不必要的手术探查。①人工气腹或人工气胸后发生的气腹;②手术后残留的气腹;③腹腔穿刺 ......
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