单独胸外肺心同步按压复苏法肺通气的研究(4)
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3 讨论
Kouwenhoven[6]1960年首创胸外心脏按压复苏法急救心性猝死成功。相继配合口对口通气。至1990年已成为CPR的圣典,无人敢提出不做口对口呼吸的CPR。1982年10月笔者应用不加“口对口”单独胸外心(肺)按压复苏首例娄某,男,48岁,冠心病猝死抢救成功[1、4、5]。90年3例复苏成功报道于《吉林医学》,91年笔者不加口对口连续胸外心(肺)按压49 min使一例冠心病室颤复活,揭示了ECPC良好的肺通气作用。因为单纯依靠良好的灌注压和血流,没有肺通气供氧的胸外按压49 min,缺氧的心脑怎能复活?
1976年董承琅[7]《实用心脏病学》记载,胸外心脏按压本身不能实现有效地肺通气;全手掌按压易致肋骨骨折。1974年国内有人研究快速心脏按压潮气量为125 ml,小于无效腔量150 ml。1990~1992年笔者应用ECPC实验观测其潮气量约为350 ml[1、2],每分肺泡通气量(350150)ml×频率(60)=12 L,大于正常值的2倍,以换算公式,从理性认识到适宜的胸外按压可兼顾肺通气与推动血流。而在胸外按压的早期(1~12 min)患者血中仍残存少量氧合血红蛋白。按压本身的气体弥散机制及有效的胸外按压稀弱的自主呼吸恢复尚可弥补按压本身的肺通气不足。但应肯定的是,不加“口对口”CPR急救心脏骤停患者血氧中体外氧的主要来源是胸外按压肺的通气泵作用。其他因素为辅。
ECPC胸外肺心同步按压复苏法是世界上第一个不加“口对口”单独胸外心(肺)按压复苏成功的新复苏法,也是举世首创的徒手高频人工通气法。中国早年急救心性猝死应用的就是单独胸外按压。由于以掌根部,压幅浅,频率过快很少有急救成功。早年有较多的人,按压配合仰卧侧压胸人工呼吸法,这实际是等于心脏按按停停,无法连续推动血流又无有效的肺通气,鲜有复苏成功。笔者1963年行医至1981年急救猝死从没做过“口对口”,急救心性猝死30余例无一例存活,深入研讨发现全手掌(指)、深幅、慢频胸外心(肺)按压可兼有良好的肺通气作用,经试用于临床实践而取得了1982年复苏心性猝死首例的成功,这不是偶然“碰巧”成功,而是把按压方法经过改进,上升到理性认识,使之产生了较良好的“肺通气”。
1999年中国急救权威性期刊《中国危重急救医学》报道了笔者“胸外肺心同步按压复苏法临床应用的研究”一文,并在2003年登载了推荐ECPC的“徒手胸外心脏按压复苏法的进展”一文,本文称ECPC为Zhang’s ECPC[10]。并介绍了张氏把当今世界心肺复苏划分为3个阶段:第一阶段(1960~1980)为传统胸外心脏按压(TCPR)。第二阶段(1980~1990)为标准胸外按压(SCPR)。加“口对口”,压幅38~50com,频率80~100次/min以掌根部(2000年改为全手掌。2005年定频率为100次/min,按压/通气为30∶2)。第三阶段(1990年以后)为标准胸外按压与不加“口对口”的胸外肺心同步按压(ECPC)相结合。由于《中国危重病急救医学》论文的发表在国内外起到较大的反响。
近年国内开始有人研究不加口对口单独胸外按压CPR,Baidu 百度网页徒手胸外肺心同步按压复苏法栏目中报道陈铭(江苏南通市红十字救护中心,226006)“心性猝死患者院前三种复苏方法的初期效果比较”一文。回顾分析1996~2003年现场抢救心性猝死108例,标准CPR(气管插管),标准CPR(气囊面罩)及单纯胸外肺心同步按压复苏法(ECPC)三组对比研究。结果后两组自主循环恢复率(ROSC)明显高于前者:结论ECPC可提供良好的肺通气作用,指出没经专门培养(复苏早期)因试图气管插管等呼吸支持而中止胸外按压对自主循环恢复有害无益。笔者认为:院外猝死发生频率相对较低,既或是专业急诊人员由于 抢救心性猝死较少,气管插管技术也多不熟练,尤其院外现场急救无插管设备最好在复苏初期6~12 min内不做气管插管来延误持续胸外按压的宝贵时间。
90年后国外掀起了对单独胸外按压CPR研究的热潮。1994年Chandra等[21]在犬心搏骤停后4 min进行心脏按压,4 min后测定每分通气量为(52±110)L/m2,因此认为心脏按压早期仅做按压足以维持氧供,但其仍坚持必需配合口对口呼吸。笔者测算人每分肺泡通气量为263L/m2。这项研究按压本身肺通气已达正常值的2倍,实际上已从动物试验的角度证实了ECPC具有较良好肺通气的观点。
2000年Dr Hallstrom在《新英格兰医学杂志》报道胸外按压不加“口对口”与加“口对口”对比研究院前与院内复苏心性猝死1040例两法存活率相仿。这一来自名家的研究实际是受ECPC的启迪,但他们对ECPC本身具有良好肺通气的观点没有充分认识。可能尚未见有关Zhang's ECPC文献。2000年《国际心肺复苏指南》[1415]已经默默向ECPC靠拢,首先更改了掌根部改为“全手掌”按压。他们尚不知全手掌按压,是82年中国人急救猝死成功已报道的经验。2005年指南把15∶2改成为30∶2的按压/通气比[20],已认识到“口对口”会延误胸外心脏按压时间。似受到了ECPC不加口对口观念的影响。
2007年世界著名期刊循环杂志先后发表了Ewy、IWami、Bohm3篇相关论文,通过大综病例观察结果一致。均支持院外复苏旁观不愿意口对口呼吸仅进行单独胸外心脏按压的CPR。但其对胸外按压操作得当能兼有较良好的肺通气尚无明确认识。美国亚利桑那大学心脏中心主任GordonAEwy教授明确提出复苏的关键在于“良好的灌注压和血流”,而这些取决于胸外按压的质量,频率以及连续性,只字没提按压本身的肺通气,但他强烈呼吁修改复苏指南,院外旁观者复苏不做“口对口”通气,施行单独胸外按压。笔者认为上述文章复苏成功多为<12 min的短时间单独胸外按压,由于此时血中尚残存少量氧合血红蛋白,加之停搏残喘及压胸所致的气体弥散机制,血流中仍含低量的氧,故仍可复苏成功。但大于6~12 min较长时间的单独胸外按压,如压幅浅、频率过快>100次/min,则难以达到有效的肺通气,因此时血氧已近耗竭,则难以复苏成功,而张氏ECPC为全掌、深幅、中慢频单独胸外按压兼有较良好的肺通气,实际上目前应用的标准CPR(ECC)如不加口对口即是高频ECPC。如ECC不加口对口频率降至80次/min应用全手掌即是ECPC。
2008年1月1日中国急救界权威人士沈洪教授在《医师报》循环专版,热点速递专家点评栏目中以题为“真理不是一蹴而就的”指出:心脏骤停呼吸停止,但此时已有氧化血红蛋白仍可短时内给组织供氧,……也有研究认为仅做胸外按压即可产生350 ml左右的潮气量,且心脏停博时经肺血流明显减少,故无需要接近正常的通气量足已够用。沈洪教授首次在文献公开指出,有人提出按压本身兼有肺通气潮气量为350 ml ......
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