深低温停循环选择性脑灌注技术在Debakey I型夹层动脉瘤手术中的应用
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2008年1月至2010年7月,我科室应用升主动脉及主动脉全弓置换+支架“象鼻”手术治疗Debakey I型夹层动脉瘤12例,采用深低温停循环(DHCA)加选择性脑灌注(ASCP)方法,临床效果满意,现将体外循环(CPB)经验总结如下。
1 资料与方法
11 一般资料 本组共12例,其中男10例,女2例,年龄32~78岁,平均年龄56岁。择期手术10例,急诊手术2例。所有患者术前均经超声心动图及主动脉CT检查确诊。
12 麻醉方法 常规行左侧桡动脉及足背动脉穿刺,上、下肢血压监测,右颈内静脉穿刺置深静脉穿刺管。咪达唑仑、维库溴铵、芬太尼诱导后气管插管,术中持续泵注丙泊酚,间断给予维库溴铵、芬太尼维持麻醉深度。CPB前静注甲基强的龙松15 mg/ml,停机后输注血小板,新鲜冰冻血浆、红细胞悬液等。
13 手术及体外循环方法 行升主动脉及全弓置换+支架“象鼻”手术12例,同期行Bentall手术2例。
CPB物品:JUSTRA工人心肺机、膜式氧合器、四分支人工血管、Medtronic BioTrend混合静脉氧饱和度测定仪,血液超滤器。CPB预充晶体液(乳酸钠林格液)和胶体液羟乙基淀粉各1000 ml,白蛋白10 g,备单泵双管。5例经右锁骨下动脉和右房插管, 7例经右锁骨下动脉,左侧股动脉和右房插管建立CPB、当鼻咽温降至32℃~34℃时阻断心肌,灌注1:4含血停搏液15~20 ml/kg,继续降温,头部放置冰帽,切开主动脉。阻断升主脉后先行近心端操作,升主动脉或Bentall手术。鼻咽温降至18℃~22℃直肠温降至23℃左右时,停CPB,头低位,分别阻断三支头臂动脉,经右锁骨下动脉选择性灌脑,流量5~10 ml/(kg·min),于左锁骨下动脉远端横断主动脉,将支架人工血管插入降主动脉。采用4分支人工血管重建主动脉弓,完成4分支人工血管远端与胸降主动脉吻合后,本组5例通过动脉管道与人工血管灌注分支相连,恢复流量至2/3全流量,经右锁骨下动脉及人工血管灌注分支分别行ASCP及下半身灌注,另7例通过右锁骨下动脉及左侧股动脉行ASCP及下半身灌注,后依次完成左锁骨下,左颈总动脉,无名动脉与人工血管吻合。左颈总动脉吻合完后开始复温(保持水温鼻咽温度差<8℃,鼻咽直肠温差<5℃)给予甲基强的松龙15 ml/kg和20%甘露醇250 ml,同时进行人工超滤,提高胶体渗透压及红细胞压积至030以上,滤出水份3000~4000 ml,将四分支血管近端与升主动脉端端吻合。排气后开放阻断钳,心脏复苏,完成手术。
2 结果
本组CPB时间(170±43)min,心肌阻断时间(110±32)min,选择性脑灌注(25±18)min。术后清醒时间(15±32)h。本组患者无术后并发症,痊愈出院。
3 讨论
Debaky I型夹层动脉瘤是最危险和复杂的主动脉疾病,病情重、预后差,死亡率8%~20%,手术吻合口多,技术要求高,特别要注意对神经系统及重要脏器的保护,尤其是脑保护,良好的深低温停循环(DHCA)选择性脑灌注(ASCP)技术和体外循环中的管理方法是手术成功,减少术后并发症的关键。
31 动、静脉插管及单泵双管体外循环方法 本组7例在远端人工血管与胸降主动脉吻合完成后,通过四分支人工血管的灌注分支与另一根右锁骨下动脉灌注管同时进行上、下半身灌注;另外5例,由于病变累及无名动脉及右锁骨下动脉,锁骨下动脉插管灌注转流难以满足CPB开始后氧供,采用股动脉右锁骨下动脉右房插管转流。两种方法均采用单泵双管[1],通过Y型接头连接,可将两个动脉管通由一个泵头控制进行灌注。这种方法简单易行,较以往双泵双管灌注,体外循环医师只需将注意力集中在一个主泵上,不易发生意外。其上、下血流分配主要靠患者自身血管舒缩改变及部分钳闭右锁骨下动脉插管控制血流,避免脑奢侈灌注。
32 脑保护 DHCA可破坏脑血流自动调节机制,安全时限短,术后神经系统并发症多。因此,最大限度减少全身和部分组织停循环时间,成为改善临床预后重要手段。经无名动脉插管将ASCP技术应用于DHCA,解决了停循环过程中脑缺血、缺氧。单侧脑灌注依赖于脑基底动脉环(Willis环)完整,[2]经一侧锁骨下动脉灌注可起到脑保护作用。本组将鼻咽温降至18℃,直肠温降至23℃左右时,灌注流量应控制5~10 ml/(kg·min)[3]能提供充分氧供及营养物质。同时,在ASCP结束前5~10 min至复温到22℃,采用高氧管理血气,根据血气结果调节FiO2(60%~100%),使整个DHCA+ASCP期间PaO2>180 mm Hg,目的在于提高氧储备增加溶解氧,又避免不必要时高氧带来的负效应。在复温过程中注意氧供氧需的平衡,DHCA后不立即复温,而是继续低温灌注一段时间,待混合SVO2升高至080以上数分钟,全身氧债基本偿还后再复温。同时采用甲基强的松龙30 mg/kg,可稳定细胞膜,防止细胞发生水肿。复温时给予甘露醇,可减轻脑组织水肿。
33 脊髓保护和肾保护 常温、低温下或停循环阻断降主动脉,由于缺血、缺氧可能造成脊髓和肾脏的损伤,术后发生截瘫及肾功能衰竭等并发症。缺血、缺氧时间越长,其发生率越高。在Debakey I型夹层动瘤弓部重建手术时,为了减少全身停循环时间,我们采用上、下半身同时灌注并维持一定的灌注压力,保证脊髓、肾脏等重要器官的血运。复温阶段给予一定量的利尿剂和脱水剂也是非常必要的。
34 血液保护 由于大血管手术切口大、植入的人工血管吻合口多,不可能避免大量的组织渗血和不同程度的出血,并且由于该手术CPB时间长、低温等原因对凝血系统的影响,导致大量血液中凝血因子和血小板的破坏,术后的凝血功能下降,本组采用低温时,血液稀释HCT维持02~024,复温时常规超滤,滤出水分3000~4000 ml,使停机后HCT达到030以上,既保证了术后充分氧供,提高了血浆胶体渗透压,又滤出炎性介质,减轻了术后炎性反应。手术全程应用cell saver(血液洗涤机),术后胸腔引流液多时也需将洗出的红细胞回输 ......
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