复发性腹股沟疝46例再手术治疗体会
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腹股沟疝是外科的一种常见病、多发病,除少数婴幼儿有自愈倾向外,绝大多数患者需手术治疗。在基层医院,由于受经济、技术条件影响,第一次手术多采用经典的疝修补手术(Bassini、Halsted、McVay、Shouldice),术后复发率,原发疝为10%~15%,复发疝为20%~30%。近年来,随经济、技术的发展,无张力疝修补术逐渐增加,术后复发率大为降低,原发疝10%~30%,复发疝>5%。因首次术后腹股沟区瘢痕形成,局部粘连而致解剖关系不清,给手术操作带来一定困难。我科2003年5月至2008年3月收治复发性腹股沟疝46例,效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 本组46例。男43例,女3例。年龄42~82岁,平均636岁。首次手术采用经典的疝修补手术37例,平片修补手术8例,疝环充填式无张力修补术1例。合并高血压、冠心病12例,糖尿病7例,慢性阻塞性发病5例,前列腺肥大13例,便秘8例。因嵌顿急症手术4例,择期手术42例。术后复发时间7 d~2年。
12 手术方法 8例采用气管插管全麻,38例采用连续硬膜外麻醉。15例采用经典的疝修补手术,21例采用无张力疝修补术,9例采用疝环充填式无张力修补术,1例疝环充填式无张力修补术后复发采用经腹腔镜行疝修补手术(腹腔内置网修补)。
2 结果
43例治愈,住院时间3~9 d,随访9个月~3年,均无复发。1例经腹腔镜行疝修补手术患者术后6个月再次双侧复发,再次在全麻下行无张力疝修补术,术中发现腹膜有广泛肿瘤转移灶,术后病理示中分化腺癌,术后化疗,第3次手术后17个月死亡,疝未再复发。
3 讨论
31 疝复发是指通过一次或多次疝修补术后,于原部位重新出现的疝[1]。腹股沟疝术后复发的原因主要有:①全身状况,包括年龄、性别、肥胖、黄疸、腹内压增高疾病(慢性阻塞性肺病、排便排尿困难、腹水、多次妊娠)、伴有胶原代谢异常的疾病;②局部因素,包括切口因素、疝块的大小、损伤;③吸烟;④手术时机;⑤围手术期抗生素的预防性应用;⑥麻醉;⑦手术方式、手术技巧;⑧手术次数;⑨劳动强度、术后活动时间过早[2]。
32 手术时机的选择 再手术的时间,根据患者全身和局部的情况,通常在前次手术后3个月或更长一些。本组再手术为距前次手术时间在6个月~10年。如果复发疝发生嵌顿或绞窄,除积极做好术前准备外,还应迅速补液,纠正水、电解质紊乱,术前还应使用有效地抗生素,以防感染扩散;如有心、脑、肾功能严重障碍,有明显腹内压增加的因素及高血压、糖尿病、血小板减少等内科性疾病,则应在术前作好相应的治疗和准备,才能考虑手术。
33 再手术方式的选择尤为重要,减少再复发。经典疝修补术适合于:①原手术修补部位或Hesselbach三角仅存有部分缺损或薄弱区域,腹股沟区局部解剖结构基本完整者;②腹横筋膜尚能承担腹腔内的压力、并能再次用其进行修补者;③用于修补的联合肌腱没有萎缩成五抗张力的瘢痕组织,能与腹股沟韧带紧密结合者。手术方式有Bassini、Halsted、McVay、Shouldice、Nyhus等。无张力疝修补术适用于:①腹股沟区局部解剖结构已基本或完全破坏,用于修补的联合肌腱已基本或完全萎缩,或形成瘢痕组织,很难与腹股沟韧带紧密缝合;②腹横筋膜尚已经薄弱或缺损到无法承担腹腔内的压力,无法再次用其进行修补;③整个腹股沟区域,包括原修补的内环部位和Hesselbach三角部位形了一个完全缺损的薄弱区域。经腹股沟区疝切口巨大补片加强内脏囊手术适用于原发或复发的复杂性腹股沟疝。后入路的修补术,即经腹腔镜行疝修补术,包括:腹膜前修补、完全腹膜外修补、腹腔内置网修补,适用于多次复发、前入路解剖和手术困难的腹股沟疝。目前,越来越多的外科医生主张无张力疝修补方法应作为复发性腹股沟疝的首选修补术式。但也应强调“个体化”方案,包括手术方法“个体化”、手术材料“个体化”。
34 手术中、后注意事项:①手术入路多选择原切口,本组45例复发疝及1例3次复发疝均采用原切口入路,由于局部瘢痕组织粘连,解剖层次不清,可将切口适当扩大,从健康组织分离出各解剖结构,减少对组织的损伤;②对于巨大复发疝,手术还纳疝内容物时,注意呼吸、循环功能的变化;③首次采用无张力疝修补术的患者,再次手术去除补片困难,强行剥离,容易损伤周围组织。在不影响本次修补术的情况下,可以不去除原补片;④术中仔细探查,是否为修补失败的真性复发疝或遗漏疝、遗留疝、新发疝,有无伴发股疝;⑤对于嵌顿疝急症手术是否可行无张力疝修补,应视具体情况而定,对于嵌顿时间短,肠管血运好,渗液少的患者,为减少术后复发,可行无张力疝修补。对于嵌顿时间长,肠管血运差,渗液多,或有肠坏死的患者,术后感染几率大,不宜行无张力疝修补;⑥对于体质差,合并症多的患者,应选择简单的、手术者熟练掌握的手术方式,缩短手术时间;⑦经典的修补手术,注意张力不要过大。张力大,容易造成组织撕裂,是疝复发的重要因素。而且术后患者多有不适感;⑧对于无张力疝修补手术者,补片裁剪要适当,放置位置要恰当,补片应放置在腹股沟管后壁,上缘须能覆盖腹内斜肌并超过Hesselbach三角上缘2~3 cm,下缘紧靠腹股沟韧带并与之平行。内与耻骨重叠1~15 cm,外侧要超过内环3~5 cm。且固定要确实,补片须铺平,无卷曲;⑨积极治疗慢性阻塞性肺病、前列腺肥大、便秘等易导致疝复发的疾病;⑩术后下床时间不宜过早,一般情况好的无张力疝修补患者,可与3天后下床活动 ......
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